肺结节诊治中国专家共识版.docx

1、肺结节诊治中国专家共识版肺结节诊治中国专家共识（ 2018 年版）2015年首部 肺部结节诊治中国专家共识 1 发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识1 的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了 肺结节评估：亚洲临床实践指南 2及其他学科共识或指南3,4,5,6,7后，对原有共识进行了修订。更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像

2、学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。一、肺结节的定义和分类1,2,3,4,5（一）肺结节的定义影像学表现为直径 3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径 3 cm 且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径3 cm 者称为肺肿块，肺癌的可能性相

3、对较大，不在本共识讨论的范围内。（二）分类1,2,3,4,51数量分类： 单个病灶定义为孤立性， 2 个及以上的病灶定义为多发性。2病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径5 mm者定义为微小结节, 直径为510 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；1030 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。3密度分类 1,2,3,4,5 ：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（ 1）实性肺结节（ s

4、olid nodule ）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（ 2）亚实性肺结节（ subsolid nodule ）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指 CT 显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixedground-glass nodule ， mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，

5、称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。二、筛查人群和评估手段1,2,3,4,5,6,7,8,9（一）筛查人群2011 年美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial， NLST）的随机对照研究结果显示，与 X 线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率8CT 筛查，以早下降 20% ，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量期诊断肺癌 9 。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN

6、）肺癌筛查指南、美国胸科医师学会（ American College of Chest Physicians,ACCP）发布的临床指南3,6 及中华医学会放射学分会心胸学组发布的 低剂量螺旋CT 肺癌筛查专家共识 9 ，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟 20包年（或 400 年支），或曾经吸烟20包年（或400 年支），戒烟时间15 年；（ 2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。（二）评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非

7、手术和手术活检1临床信息：采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。2影像学检查 1,2,3,4,5,6,9 ：虽然 X 线能够提高肺癌的检出率，但大多数 8 mm 的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像 - 计算机断层扫描（ PET-CT）区分良性或恶性 11 。PET-CT 对 pGGN及实性成分 8 mm 肺结节的鉴别诊断无明显优势 12 。对于实性成分 8 mm 的肺结节， PET-CT 有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18 氟标记的脱氧葡

8、萄糖（18 F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG 摄取较多。标准化摄取值（ standardized uptake value， SUV）是 PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当 SUV值2.5 时，恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示， PET-3CT 诊断恶性肺结节的敏感度为 72%94%。此外 PET-CT 还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。动态增强CT 扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值3 。在一项评估540 mm 非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和

9、特异度分别为98%和58%13 。5非手术活检 3 ：（1）气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜（autofluorescence bronchoscopy， AFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。支气管内超声引导下肺活检术（ EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在

10、支气管超声引导下行 EBUS-TBLB，较传统 TBLB 技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对 20 mm 的恶性肺外周病变的诊断 敏 感 度 为 71%， 而 常 规 气 管 镜14。 虚 拟 导 航 气 管 镜 （ virtualTBLB 仅 为 23%bronchoscopic navigation, VBN） 15利用薄层高分辨率CT 图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径， VBN 系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜

11、可进入到第 58 级支气管进行活检。电磁导航气管镜（ electromagnetic navigationbronchoscopy ， ENB） 16,17 由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。EBUS和 VBN或 ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示15，使用 EBUS、 ENB、VBN 等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%，其中 20 mm

12、 病灶的诊断率为 61%， 20 mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合 ENB对肺结节的诊断率达到82.5%18 。（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy， TTNB） 3 ：可在CT 或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高19,20。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。6手术活检：（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（ TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。（ 2）纵隔

13、镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补 EBUS的不足。三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估 1, 2, 3, 4, 5（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点 3,5可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤 - 肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。1外观评估：（ 1）结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；（ 2）结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或

14、类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；（ 3）结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；（ 4）结节 - 肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节 - 肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是， GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。根据外观判断良恶性是 以貌取人 ，尽管 分叶、毛刺、胸膜凹陷征 是恶性病变的特

15、点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。2内部特征：（ 1 ）密度 10,11 ：密度均匀的pGGN，尤其是 8 mm 的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT 扫描区分良恶性。增强CT 扫描显示增强15 HU，提示恶性结节的可能性大13 。4定期随访23,24,25,26：定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征 , 对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：（ 1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶

16、或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；（ 2）密度均匀或变淡；（ 3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间5年（OR值为3.8 ）、结节直径（OR 值为1.14/mm）、毛刺征（OR 值为2.8 ）和位于上叶（OR值为2.2 ）。预测模型：恶性概率=e x / （ 1+ex）； X=-6.827 2+（0.039 1 年龄） + （ 0.791 7吸烟史） + （1.338 8恶性肿瘤）+ （0.127 4直径） + （ 1.040 7 毛刺征） + （ 0.783 8 位置），其中e 是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史=1 （否

17、则 =0 ）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史5年，则恶性肿瘤=1 （否则=0 ）；直径为结节的直径（mm ），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征=1 （否则 =0 ）；如果结节位于上叶，则位置=1 （否则 =0 ）。值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间的相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。此外，ACCP指南中 位于上叶的肺结节肿瘤概率大 并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则（一） 830 mm的肺结节 1,2,3,4,5可根据图 1

18、的流程评估直径为 830 mm的实性结节，同时考虑表 2 中列出的影响直径 830 mm实性结节评估和处理的因素。注：流程中手术活检步骤如下：手术并发症风险高的人群中，推荐 CT 扫描随访（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度）图 1 直径 830 mm 实性肺结节的临床管理流程1 单个不明原因结节直径 8 mm 者：建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（ 2C 级）。2 单个不明原因结节直径 8 mm ，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（ 5%65% ）者：建议行功能成像，有条件者可考虑 PET-CT ，以便

19、更好地描述结节的特征（ 2C 级）。3 单个不明原因结节直径 8 mm ，且恶性肿瘤的预测概率为高度（ 65% ）者：视情况决定是否使用功能成像（ 2C 级） 27 ，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行 PET-CT 12 ,因其可同时进行手术前的预分期 28 。4 单个不明原因结节直径 8 mm 者：建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（ 1C 级）。5 单个不明原因结节直径 8 mm 者，建议在下列情况下采用定期 CT 扫描随访（ 2C 级）：（ 1 ）当临床恶性概率很低时（ 5% ）；（pet-ct 显示病变代谢率不高，或动态增强2 ）当临床恶性

20、概率低（ 8 mm 的实性结节应使用低剂量 CT 平扫技术。6 单个不明原因结节直径8 mm者：建议在 36 个月、 912 个月及 1824 个月进行薄层、低剂量 CT 扫描（ 2C 级）。需注意的是：（ 1）定期扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的 CT 扫描；（ 2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。CT7 单个不明原因结节直径 8 mm 者：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检14,15,16,17,18,19,20和（或）手术切除 29,30 （ 1C 级）。8 单个不明原因结节直径8 mm者：建议在伴有下列情况时采取非手术活检（ 2C 级） 14,15,16,17,18,19,20 ：（ 1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；（2 ）恶性肿瘤的概率为低、中度；（ 3 ）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；（ 4 ）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检应基于：结节大小、位置和相关气道的关系；患者发生并发症的风险；可行的技术及术者的熟练程度。9 单