护理记录书写注意事项及样例.docx
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护理记录书写注意事项及样例
护理记录书写注意事项及样例
护理文书书写对象：
凡是诊疗还没有明确的病人（如：
腹痛查
因）、高热病人（如：
高热抽搐）、阑尾炎、脑血管不测、昏倒病人、
头部重度损害有可能惹起颅内前途的病人、中毒病人、中重度输液反
应等。
护理文书书写要求：
一般病人每小时记录“巡视病人”一次，
生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，若有病情变化随时记
录，危大病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特
殊状况随时记录。
护理记录使用24小时制，详细按新的护理文书书写要求履行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录成效。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病
人应有生命体征，（TPRBPSO2）如
08：
00
T
PR
BP
SO2
，
护送患者行
x线拍片或
B超等检查，
08：
30
T
PR
BP
SO2
，
患者返回急救室，如生命体征异样或检查科室报告危极值，应实时向
医生报告，同时在护理记录内记录“报告医生，嘱,,”
护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经办理后是
否转律（包含其他心律失态病人）都要交待办理后心律状况。
头部外伤病人：
察看神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记
录、有关检查、有关治疗及生命体征。
脑血管不测、脑梗病人：
记录神志、瞳孔、面部表情、临床
表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的差别：
肌力是指肌肉缩短的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工
作（缩短或伸展）时战胜内外阻力的能力。
肌肉静止废弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是保持身本各
种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。
说的平常点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候，肢体很松，你会感觉检查的时候没有任何抵挡。
肌力的分级：
0级肌肉完整麻木，触诊肌肉完整无缩短力
Ⅰ级肌肉有主动缩短力，但不可以带动关节活动【可见肌肉稍微
缩短】
Ⅱ级能够带动关节水平活动，但不可以抗衡地心引力【肢体能在
床上平行挪动】
Ⅲ级能抗衡地心引力做主动关节活动，但不可以抗衡阻力肢体可
以战胜地心汲取力，能抬离床面Ⅳ级能抗衡较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做抗衡外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】
留观病人八知道：
①姓名②诊疗③主要病情（症状、体征、当前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名
称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理举措（护理重点、察看重点、痊愈重点）⑧潜伏危险及预防举措
洗胃：
洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：
08：
00遵医嘱赐予洗胃，08：
30
洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml
洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，
08：
35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：
37遵医嘱予拔胃管。
急性脑血管不测：
主诉：
左边肢体乏力17小时,患者神志清
楚（神清），难过面貌，面色红润，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，
对光反射敏捷，吵嘴倾斜，伸舌左偏，左边肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张
力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立刻两侧予鼻导管给氧，
5升
／分，成立静脉通道，心电监护等办理。
外伤：
（前额部伤害）主诉：
车祸伤及头部伴痛苦流血10分钟,
患者神志不清，呼之不该，两侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反
射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气
味可闻及酒精味，立刻予伤口包扎止血，两侧予鼻导管吸氧3升／分，
成立静脉通道。
颅脑外伤：
主诉：
骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30
分钟,患者神志清楚，右边瞳孔直径3mm，对光反射敏捷，左边因受
伤没法察看瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不只，
左上眼睑裂伤少量，后枕部可见皮肤裂伤少量，（因太少没法丈量）
立刻予包扎止血，成立静脉通道。
慢性肺源性心脏病：
主诉：
频频咳嗽、咳痰再发加重10小
时,患者神志清楚，难过面貌，不可以平卧，面无人色，口唇发绀，桶
状胸，胸廓左边较右边饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，
即予半卧位，低流量两侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS100ml+
氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院
治疗。
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺芥蒂：
主诉：
呼吸困难3
小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝
鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予
半卧位，两侧鼻导管吸氧2升／分，心电监护，成立静脉通道等以上
办理。
冠芥蒂：
主诉：
头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐,患者
神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏纤弱，稍活动后即感不适，既往有
病史，即予两侧鼻导管吸氧3升／分，成立静脉通道。
慢性支气管炎加重期：
患者神志清楚，呼吸气促，口唇发
绀，颈静脉怒张，不可以平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、
中、重），既往有病史，即予两侧鼻导管吸氧2升／分，成立静脉通道。
向家眷解说疾病的危重，家眷表示理解，并以署名为证（一般拒绝住院或转上司医院时要署名），生命体征报告医生，嘱连续察看。
高热抽搐：
主诉：
家眷发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3
—5分钟,患儿意识模糊，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝望，面色口唇轻度发绀，立刻遵医嘱予
面罩给氧6升／分，成立静脉通道，静推地西泮5mg，地塞米松3mg，静滴NS100ml+赖氨匹林0.45g。
1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。
上消化道大出血：
患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，
口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（察看有无腹膜刺激征），
既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立刻遵医嘱予予两侧鼻导管吸氧吸
氧3升／分，成立静脉通道，心电监护等以上办理，生命体征异样向医生报告，嘱连续察看。
冠芥蒂、脑梗：
主诉：
右边肢体无力，气促半天,患者神志清
楚，呼吸气促，不可以平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次∕分，
HR108次∕分，右边上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升／分，
成立静脉通道，半卧位等办理。
电击伤致伤：
主诉：
患者电击伤后呼之不该约20分钟,患者意
识丧失，浑身皮肤紫绀、湿冷，两侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左边大鱼际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，
成立静脉通道，心电监护，心电示波呈向来线。
遵医嘱予静推，医生向家眷口头解说病情后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机协助呼吸，模式为“机控”，设置潮气
量450ml，呼吸12次∕分，呼吸比，氧浓度40%，几点钟遵医嘱
予**静推，几点钟遵医嘱予静推。
几点钟医生予患者行床边心电图呈向来线。
,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈向来线，连续心肺复苏，心电监护等急救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣告临床死亡。
猝死急救记录：
患者处于昏倒状态，两侧瞳孔散大到边沿，
直径5mm，对光反射消逝，浑身冰凉,大动脉搏动未涉及，无自主呼
吸。
就诊后立刻予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输
液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅
助控制通气，参数调理以下：
T：
0.4LF：
14次/分PEEP：
5cmH2O
PSV：
13cmH2OFiO2：
85%SaO2颠簸在50%~60%之间，遵医嘱
予肾上腺素1mg静推,,（一系列急救药品的应用）患者仍无自主呼
吸，心跳未恢复，连续胸外心脏按压及呼吸机协助通气，（急救30分
钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈向来线，无大动脉搏动，
医生宣告临床死亡。
猝死待查：
陪人代诉：
呼喊患者不该约20分钟，送入我院。
07：
55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，浑身皮肤重度发绀，
冰凉，颜面颈部有散在性丘疹，两侧瞳孔散大固定，对光反射消逝，
颈动脉搏动消逝，心音消逝，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，
吸痰，吸出黄色液体20ml，成立静脉通道，心电监护，心电示波一
直线。
几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解说病情后，即经口气管插管。
几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机协助呼吸，模式为“机控”，设置潮肚量ml，呼吸次∕分，呼吸比，氧浓度%，
几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者
行床边心电图呈向来线。
几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。
,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈向来线，连续心肺复苏，心电监护等急救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣告临床死亡。
昏倒待查：
旁人代诉：
患者昏倒在地约5分钟。
患者呈深昏倒
状态，做前额有皮肤擦伤印迹，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对
光反射愚钝，口唇浑身皮肤重度发绀，四肢冰凉，心音弱，血压测不
到，小便失禁，报告医生，立刻予吸氧，成立静脉通道，心电监护，
即予心肺复苏等急救,,
昏倒待查：
陪人代诉：
头痛5天，昏倒1小时。
患者处于深昏
迷状，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射愚钝，神色苍白，
全腹淤斑，呼吸轻微，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱
予鼻导管吸氧3升／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。
几点钟，患者自主呼吸丧失，心音渐渐消逝，即行心肺复苏，
予简略呼吸气囊接高流量氧气协助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予
静推，几点钟遵医嘱予静推。
,几点钟医生予患者行床边心电图呈
向来线，连续心肺复苏，心电监护、输液等急救1小时，几点钟，患
者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈向来线，医生宣告临床死
亡。
心梗：
主诉：
患者上卫生间时忽然意识丧负约2分钟。
患者呈昏
迷状，无自主呼吸，与报告医生，遵医嘱转急救室。
患者两侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在，P29次／分，血氧、血压均测不到。
遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简略呼吸器囊协助通气，几分钟后，患者两侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消逝，无自主呼吸，肢端冰凉，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，连续予胸外心脏按压，简略呼吸器囊协助通气，几分钟后，患者心电示：
异搏心律，连续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。
几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静
滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊协助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上
腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：
Ⅱ度房室传导阻
滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴，
连续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继
续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心
律，家眷拒绝连续急救，并以署名为证，自动出院。
（心梗病人一定要严格卧床歇息，包含在床上洗刷、大小便等，
以防不测！
）
浑身多管道护理记录样例：
患者神清，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，
心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，畅达，深度23cm，
连续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，畅达，连续输液
及微量泵，泵入0.9%NS50ml+生长克制素2mg,用量5ml／h，胃管
固定好，畅达，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流
管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少量血性液体引出，尿管有
淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水
肿。
2:
20pm患儿浮躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,两侧瞳孔等大,3.5mm,对光反射敏捷,给予6%水合氯醛15ml后稍缓解.2:
40pm患儿出现打鼾,呼之不该,两侧瞳孔不等大左4mm,右4.5mm对光反射迟钝,立即给予吸氧,上心电监
护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降颅内压治疗后两侧瞳孔等
大,直径4mm但光反射仍旧愚钝.4pm两侧瞳孔不等大,左2.5mm
右4mm对光反射消逝,HR100~180bpm有抽动症状,R30次/分,连续吸氧未出现发绀5:
30pmHR130bpmR15次/分,连续吸氧未出现发绀,两侧瞳孔不等大,左2.5mm右4mm光反射消逝,阵发性抖动,
抽搐,角弓反张状,赐予6%6%水合氯醛灌肠.6pm患儿神志不清,哭泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大4mm光反射消逝,压眶反射弱.6:
30pm患儿心跳呼吸骤停,立刻胸外按压,肾上腺素o.3mg尼可刹米0.1875阿托品0.17mgDexamethasone5mgIV.心跳无改变,无自主呼吸.6:
35pm肾上腺素0.33mg洛贝林1.5mg连续胸外按压仍旧无自主呼吸和心跳.6:
40pm肾上腺素0.33mg6:
45pm尼可刹米0.1875仍旧无自主呼吸和心跳,两侧瞳孔等大5mm光反射及压眶反射无,无角膜反射6:
46pm肾上腺素0.5mg6:
50pm尼可刹米0.1875肾上腺素0.5mg6:
54pm肾上腺素0.5mg异丙肾上腺素
0.5mg胸外连续按压至7:
05pm仍旧没有自主呼吸和心跳征采家长建议,停止急救宣告临床死亡.。
患者李XX,女,岁,X主因"心悸,咳嗽,咳痰半月"于年
月日以"肺部感染,心律失态,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"住院.住院后予抗感染,抗心律失态,增强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改良不显然.今晨痰多,频频多次吸
痰.8:
30AM患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压159/123mmHg,心
率自112次/分降到70次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并5%
葡萄糖注射液成立静脉通路,心率渐减慢至30~40次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素2mg后,心电监护示患者心率升至60~80次/分,但听诊心音弱,未涉及颈动脉搏动.3min后,再次予肾上腺素2mg,尼克刹米0.375g,洛贝林3mg挨次静脉推注,心率上涨至100~120
次/分（心电监护显示）,呼吸音消逝,速请麻醉科予气管插管,人工协助呼吸.9:
02AM心电监护示心室抖动,实时予300J的电除颤1次,心律未见恢复.家眷自动放弃急救.整个急救过程是在XX医师的亲身指导下达成的
患者于今天9:
08分突发胸前区痛苦,呼吸气促,喉中可闻及
显然哮鸣音,心电监护提示心率颠簸在55-60次/分之间,II导联可见到病理Q波,ST段显然上抬,血压测不到.查体:
双肺呼吸音粗,可闻及显然干湿罗音.心率:
55次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立刻赐予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益
气固脱,舒血宁活血通络,经患者家眷署名赞同后,立刻赐予吗啡5mg皮下注射,急查床边心电图,血惯例,急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min患者胸痛显然缓解,心率颠簸在55-60次/分,血
压:
105/60mmHg,病情危重，连续察看。
今天下午15:
40分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示40-60次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动轻微;立刻予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊协助通气,高流量吸氧,停
用硝酸甘油,并予以肾上腺素1mg静推以喜悦心脏,予以多巴胺
20mg升压,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg加入生理盐水250ml中静滴保持升压;16:
患者床边心电机示心率颠簸在50-65次/分,至00血压仍测不到,予以阿托品0.5mg静推以喜悦心脏,至16:
08患者床边心电监测示室颤律,立刻予以200J电除颤一次.并予
以肾上腺素
1mg
静推,异丙肾上腺素
10mg
加入生理盐水
100ml
中静滴保持以喜悦心脏
阿托品
0.5mg
静推以喜悦心脏
参附针
20ml静推以益气回阳,并予以林格氏液500ml静滴以扩容,并予以呼吸机协助通气,至16:
40患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素1mg静推,阿托品0.5mg静推以喜悦心脏,并予以200J电除颤一次,并予以电动吸痰一次.中断赐予心脏心外按
压.现患者病情危重,已向患者家眷交待病情,患者家眷表示理解,并要求踊跃急救.嘱下班医生亲密察看患者病情变化。
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