护理记录书写注意事项及样例.docx

1、护理记录书写注意事项及样例护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象 ：凡是诊疗还没有明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐） 、阑尾炎、脑血管不测、昏倒病人、头部重度损害有可能惹起颅内前途的病人、 中毒病人、中重度输液反应等。护理文书书写要求： 一般病人每小时记录 “巡视病人” 一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，若有病情变化随时记录，危大病人使用监护仪每小时记录一次生命体征， 有病情变化或特殊状况随时记录。护理记录使用 24 小时制，详细按新的护理文书书写要求履行，吸氧病人 请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等） 、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录成效。何时给 病

2、人做检查、治疗 、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00TP RBPSO2，护送患者行x 线拍片或B 超等检查，08：30TP RBPSO2，患者返回急救室， 如生命体征异样或检查科室报告危极值， 应实时向医生报告，同时在护理记录内记录“报告医生，嘱 , ”护理文书书写遇 房颤 病人时，需同时记录 P 、HR，经办理后是否转律（包含其他心律失态病人）都要交待办理后心律状况。头部外伤病人： 察看神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、有关检查、有关治疗及生命体征。脑血管不测、脑梗病人： 记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命

3、体征。肌力及肌张力的差别：肌力是指肌肉缩短的力量， 是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（缩短或伸展）时战胜内外阻力的能力。肌肉静止废弛状态下的紧张度称为肌张力。 肌张力是保持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的平常点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会感觉检查的时候没有任何抵挡。肌力的分级：0 级 肌肉完整麻木，触诊肌肉完整无缩短力级 肌肉有主动缩短力， 但不可以带动关节活动 【可见肌肉稍微缩短】级 能够带动关节水平活动， 但不可以抗衡地心引力 【肢体能在床上平行挪动】级 能抗衡地心引力做主动关节活动， 但不可以抗衡阻力 肢体可以战

4、胜地心汲取力，能抬离床面 级 能抗衡较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做抗衡外界阻力的运动】 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】留观病人八知道： 姓名 诊疗 主要病情（症状、体征、当前主要阳性检查结果、睡眠、排泄） 心理状况 治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） 饮食 护理举措（护理重点、察看重点、痊愈重点） 潜伏危险及预防举措洗胃： 洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00 遵医嘱赐予洗胃， 08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+ 生理盐水 ml洗胃，洗出什么颜色的液体 ml+澄清液体 ml，有无气味，08：35 遵医嘱予什么由胃管内注入， 0

5、8：37 遵医嘱予拔胃管。急性脑血管不测： 主诉：左边肢体乏力 17 小时 ,患者神志清楚（神清），难过面貌，面色红润，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射敏捷，吵嘴倾斜，伸舌左偏，左边肢体乏力级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立刻两侧予鼻导管给氧，5 升分，成立静脉通道，心电监护等办理。外伤：（前额部伤害）主诉：车祸伤及头部伴痛苦流血 10 分钟 ,患者神志不清，呼之不该，两侧瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光反射存在，前额有一长约 8cm 的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立刻予伤口包扎止血， 两侧予鼻导管吸氧 3 升分，成立静脉通道。颅脑外伤： 主诉：骑摩托

6、车摔伤头部伴流血（量不祥）约 30分钟 ,患者神志清楚，右边瞳孔直径 3mm，对光反射敏捷，左边因受伤没法察看瞳孔， 左前额处可见皮肤裂伤 338cm3，,伴流血不只，左上眼睑裂伤少量，后枕部可见皮肤裂伤少量， （因太少没法丈量）立刻予包扎止血，成立静脉通道。慢性肺源性心脏病： 主诉：频频咳嗽、咳痰再发加重 10 小时,患者神志清楚，难过面貌，不可以平卧，面无人色，口唇发绀，桶状胸，胸廓左边较右边饱满， 心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量两侧鼻导管吸氧 2 升分，遵医嘱予 NS 100ml+氨茶碱 0.25g 静滴，地塞米松 10mg 静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。急性

7、左心衰、慢支、肺气肿、肺芥蒂：主诉： 呼吸困难 3小时 ,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，两侧鼻导管吸氧 2 升分，心电监护，成立静脉通道等以上办理。冠芥蒂： 主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐 ,患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏纤弱，稍活动后即感不适，既往有病史，即予两侧鼻导管吸氧 3 升分，成立静脉通道。慢性支气管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不可以平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有 病史，即予两侧鼻导管吸氧 2 升分，成立静脉通道。向家

8、眷解说疾病的危重，家眷表示理解，并以署名为证（一般拒绝住院或转上司医院时要署名） ，生命体征报告医生，嘱连续察看。高热抽搐： 主诉：家眷发现患儿发热 39约 10 分钟，抽搐 35 分钟 ,患儿意识模糊， 两侧瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝望，面色口唇轻度发绀，立刻遵医嘱予面罩给氧 6 升分，成立静脉通道，静推地西泮 5mg，地塞米松 3mg，静滴 NS 100ml+赖氨匹林 0.45g。1 分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。上消化道大出血： 患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（察看有无腹膜刺激征） ，既往有胃病史 5

9、年，诉轻度头晕，立刻遵医嘱予予两侧鼻导管吸氧吸氧 3 升分，成立静脉通道，心电监护等以上办理，生命体征异样向医生报告，嘱连续察看。冠芥蒂、脑梗： 主诉：右边肢体无力，气促半天 ,患者神志清楚，呼吸气促，不可以平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌， P80 次分，HR108 次分，右边上下肢体乏力 0 级，即予鼻导管吸氧 3 升分，成立静脉通道，半卧位等办理。电击伤致伤： 主诉：患者电击伤后呼之不该约 20 分钟 ,患者意识丧失，浑身皮肤紫绀、 湿冷，两侧瞳孔散大固定， 心跳、呼吸停止，左边大鱼际肌有一 23cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，成立静脉通道，心电监护， 心电示波呈向来线。遵医嘱予

10、 静推，医生向家眷口头解说病情后，予经口气管插管，插管深度 22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机协助呼吸，模式为“机控” ，设置潮气量 450 ml，呼吸 12 次分，呼吸比 ，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱予* * 静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈向来线。 , 几点钟医生医生予患者行床边心电图呈向来线， 连续心肺复苏，心电监护等急救 1 小时 10 分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣告临床死亡。猝死急救记录： 患者处于昏倒状态，两侧瞳孔散大到边沿，直径 5mm，对光反射消逝，浑身冰凉 ,大动脉搏动未涉及，无自主呼吸。就诊后立刻予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉

11、留置针输液，经口气管插管，插管深度 24cm，负压吸痰，使用呼吸机 sime 辅助控制通气，参数调理以下： T：0.4L F：14 次/分 PEEP：5cmH2OPSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2颠簸在 50%60%之间，遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推 , （一系列急救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复， 连续胸外心脏按压及呼吸机协助通气， （急救 30 分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈向来线，无大动脉搏动，医生宣告临床死亡。猝死待查： 陪人代诉：呼喊患者不该约 20 分钟，送入我院 。07：55 生命体征（ 0、0、0、0）患者意识丧失，浑身皮肤重度发绀，冰凉

12、，颜面颈部有散在性丘疹，两侧瞳孔散大固定，对光反射消逝，颈动脉搏动消逝，心音消逝，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体 20ml，成立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。 几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解说病情后，即经口气管插管。几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度 22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机协助呼吸，模式为“机控”，设置潮肚量 ml，呼吸 次分，呼吸比 ，氧浓度 %，几点钟，吸痰 1 次，吸出黄色洋液约 20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈向来线。几点钟遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予静推。, 几点钟医生医生予患者行床边心电图

13、呈向来线， 连续心肺复苏，心电监护等急救 1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣告临床死亡。昏倒待查： 旁人代诉：患者昏倒在地约 5 分钟。患者呈深昏倒状态，做前额有皮肤擦伤印迹，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射愚钝，口唇浑身皮肤重度发绀，四肢冰凉，心音弱，血压测不到，小便失禁，报告医生，立刻予吸氧，成立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等急救 ,昏倒待查： 陪人代诉：头痛 5 天，昏倒 1 小时。患者处于深昏迷状，两侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm，对光反射愚钝，神色苍白，全腹淤斑，呼吸轻微，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧 3 升分，浅静脉留置针输液，心

14、电监护等对症治疗。几点钟，患者自主呼吸丧失，心音渐渐消逝，即行心肺复苏，予简略呼吸气囊接高流量氧气协助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予 静推。, 几点钟医生予患者行床边心电图呈向来线，连续心肺复苏，心电监护、输液等急救 1 小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈向来线，医生宣告临床死亡。心梗： 主诉：患者上卫生间时忽然意识丧负约 2 分钟。患者呈昏迷状，无自主呼吸，与报告医生，遵医嘱转急救室。患者两侧瞳孔等大等圆，直径 3.5mm，对光反射存在， P29 次分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推，阿托品 1mg 静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气

15、接简略呼吸器囊协助通气，几分钟后，患者两侧瞳孔等大等圆，直径 4mm，对光反射消逝，无自主呼吸，肢端冰凉，遵医嘱予肾上腺素 1mg 静推，阿托品 1mg 静推，连续予胸外心脏按压，简略呼吸器囊协助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，连续心肺复苏，遵医嘱予 5%NaHCO3125ml 静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予 0.9NS250ml+肾上腺素 5mg 静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 3mg 静推，阿托品 1mg 静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊协助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素 2mg 静推后二次除

16、颤，几点钟，患者心电示：度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素 2mg 静滴，连续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素 5mg 静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素 5mg 静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家眷拒绝连续急救，并以署名为证，自动出院。（心梗病人一定要严格卧床歇息，包含在床上洗刷、大小便等，以防不测！）浑身多管道护理记录样例：患者神清，两侧瞳孔等大等圆，直径 2.5cm，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，畅达，深度 23cm，连续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，畅达，连续输液及微量泵，泵入 0.9% NS 50ml+生长克

17、制素 2mg,用量 5mlh，胃管固定好，畅达，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少量血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。2:20pm 患儿浮躁不安 ,无抽搐 ,体温正常 ,BP118/74mmHg,两侧瞳孔等大 ,3.5m m,对光反射敏捷 ,给 予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓解 . 2:40pm 患儿出现打鼾 ,呼之不该 ,两侧瞳孔不等大左 4mm,右 4.5mm 对 光 反 射 迟 钝 , 立 即 给 予 吸 氧 , 上 心 电 监护,20%Mannitol,lasix,Dexametha

18、sone 等降颅内压治疗后两侧瞳孔等大, 直径 4mm 但光反射 仍旧愚钝 . 4pm 两侧瞳孔不等大 ,左 2.5mm右 4mm 对光反射消逝 ,HR100180bpm 有抽动症 状,R30 次 /分 ,连续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次 /分,连续吸氧未出现发绀 ,两侧瞳孔不等大 ,左 2.5mm 右 4mm 光反射消逝 ,阵 发性抖动 ,抽搐 ,角弓反张状 ,赐予 6%6%水合氯醛灌肠 . 6pm 患儿神志不清 ,哭泣样呼吸 ,HR120bpm,心音弱 ,双瞳孔等大 4mm 光反射消逝 , 压眶反射弱 . 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停 ,立刻胸外按压 ,肾

19、上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变 , 无自主呼吸 . 6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 连续胸外按压仍旧无自主呼吸和心跳 . 6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍旧无自主呼吸和心跳 ,两侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶反射无 ,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素0.5mg 胸外连续按压至 7:05pm 仍旧没有 自主呼

20、吸和心跳 征采 家长建议 ,停止急救宣告临床死亡 .。患者李 XX, 女, 岁, X 主因心悸,咳嗽 , 咳痰半月 于 年月 日以 肺部感染 , 心律失态 ,房性早搏 ,室性早搏 ,老年性痴呆 ,褥疮 住院 .住院后予抗感染 ,抗心律 失态 ,增强护理 ,平喘 ,吸痰 ,吸氧 ,心电血压监护等对症支持治疗 ,病情改良不显然 . 今晨痰多 ,频频多次吸痰.8:30AM 患者病情加重 ,出现呼吸困难 ,时测血压 159/123mmHg,心率自 112 次 /分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音 ,急予吸痰 ,并 5%葡萄糖注射液成立静脉通路 ,心率渐减慢至 3040 次/分,速予胸外心脏按压

21、,静推 肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 6080 次/分,但听诊心音弱 ,未涉及颈动 脉搏动 .3min 后 ,再次予肾上腺素 2mg, 尼克刹米 0.375g,洛贝林 3mg 挨次静脉推注 , 心率上涨至 100120次/分(心电监护显示 ) ,呼吸音消逝 ,速请麻醉科予气管插管 ,人 工协助呼吸 .9:02AM 心电监护示心室抖动 ,实时予 300J 的电除颤 1 次 ,心律未见恢复 .家眷自动放弃急救 .整个急救过程是在 XX 医师的亲身指导下达成的患者于今天 9:08 分突发胸前区痛苦 ,呼吸气促 ,喉中可闻及显然哮鸣音 ,心电监护提示心 率颠簸在 55-60 次/分之间

22、 ,II 导联可见到病理 Q 波,ST 段显然上抬 ,血压测不到 .查体 : 双肺呼吸音粗 ,可闻及显然干湿罗音 .心率 :55 次/分,律不齐 ,心音低钝 .考虑可能存在 心梗再发 ,立刻赐予中流量吸氧 ,硝酸甘油静滴已扩冠 ,参麦针静滴以益气固脱 ,舒血宁活 血通络 ,经患者家眷署名赞同后 ,立刻赐予吗啡 5mg 皮下注射 ,急查床边心电图 ,血惯例 , 急诊生化 ,心酶五项 ,肌红蛋白 ,肌钙蛋白 ,10min 患者胸痛显然缓解 , 心率颠簸在 55-60 次 / 分 , 血压:105/60mmHg,病情危重，连续察看。今天下午 15:40 分患者诉胸闷痛 ,面色紫绀 ,呼吸困难 ,床边

23、心电监护示 40-60 次/分,律 不齐 ,血压测不到 ,颈动脉搏动轻微 ;立刻予以床边气管插管 ,同时予以心肺复苏术 ,球囊 协助通气 ,高流量吸氧 ,停用硝酸甘油 ,并予以肾上腺素 1mg 静推以喜悦心脏 ,予以多巴 胺20mg 升压 ,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 200mg 加入生理盐水 250ml 中静滴保持升 压 ; 16: 患者床边心电机示心率颠簸在 50-65 次/分, 至 00 血压仍测不到 , 予以阿托品 0.5mg 静推以喜悦心脏 ,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律 ,立刻予以 200J 电除颤一次 .并予以肾上腺素1mg静推 ,异丙肾上腺素10mg加入生理盐水100ml中静滴保持以喜悦心脏, 阿托品0.5mg静推以喜悦心脏, 参附针20ml 静推以益气回阳 ,并予以林格氏液 500ml 静滴 以扩容 ,并予以呼吸机协助通气 ,至 16:40 患者床边机示室颤心律 ,喉中痰鸣 ,血压仍测 不到 ,予以肾上腺素 1mg 静推 ,阿托品 0.5mg 静推以喜悦心脏 ,并予以 200J 电除颤一次 , 并予以电动吸痰一次 .中断赐予心脏心外按压.现患者病情危重 ,已向患者家眷交待病情 , 患者家眷表示理解 ,并要求踊跃急救 .嘱下班医生亲密察看患者病情变化。