创伤性关节炎研究现状与展望.docx

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创伤性关节炎研究现状与展望

创伤性关节炎研究现状与展望

【关键词】创伤性关节炎

1实验研究

创伤能够增进软骨细胞的老化［1］，进而增进关节病变的发生，这一观点在最近Kopec的研究中也得以证明，此研究发此刻儿童时期多次经历关节创伤的患者会提高往后发生关节炎的危险性［2］。

一样以为，创伤性关节炎一旦发生，关节的退变进程将不可幸免。

由于创伤性关节炎中软骨被破坏，骨赘和软骨下骨硬化可能是机体对软骨破坏代偿的结果。

骨赘和软骨下骨硬化可能进一步增进了软骨的退变［3］。

很多学者都对创伤性关节炎的病理生理机制进行了研究，而目前关于炎症和血管形成增进创伤性关节炎进展机制的研究比较多。

创伤性关节炎中存在炎症

创伤性关节炎通常被以为是非炎症性疾病以和其他炎性关节炎相区别（如类风湿性关节炎等），尽管如此，近期的很多研究都说明炎症能够引发创伤性关节炎的病症及增进其进展［4］。

此刻已有很多证据能够证明在创伤性关节炎中炎症是十分普遍的，在与无病的对照组的对照研究中发觉，创伤性关节炎患者血液循环中的炎症指标（如CRP等）较高［5］。

对滑膜的组织学检查通常能发觉炎性细胞浸润，包括巨噬细胞和T细胞，而炎性细胞浸润又能增加细胞的周转及增进血管的形成［6］。

最近的研究说明：

MRI发此刻73％相对初期的创伤性关节炎患者中有滑膜的增厚。

而这种滑膜的增厚与微弱的慢性滑膜炎症有关。

血中CPR的升高可能反映了受累关节的一种由循环中的细胞因子介导的亚临床炎症。

IL6是由滑膜细胞、成骨细胞和软骨细胞分泌的一种细胞因子，在滑膜炎时，IL6会上调并能增进血管生成，IL6被以为是刺激CRP生成的要紧因子［7］，而在创伤性关节炎的滑液中IL6能够通过免疫方式测定到。

关于创伤性关节炎中慢性滑膜炎的缘故此刻仍不清楚。

滑膜炎的组织学表此刻有软骨钙质沉着的创伤性关节炎中更为常见。

磷酸钙沉积结晶（CPPD）不太偏向于引发急性炎症，而能促成慢性滑膜炎及血管在软骨钙沉着处生成。

因此有学者以为：

除中性粒细胞的急性作用，磷酸钙沉积结晶（CPPD）、单核巨噬细胞分泌的细胞因子（如TNF）、IL六、IL8也能激发炎症，并刺激细胞增殖［8］。

炎症与疼痛及关节损伤的关系

与急性炎症相较，作者关于慢性炎症引发病症的机制了解的较少。

CPR轻度升高，巨噬细胞在滑膜乃至集合淋巴结内浸润等炎症的特点与创伤性关节炎的发烧、发红、软组织肿胀等典型的临床表现没有直接的联系。

但慢性滑膜炎与感觉神经的改变，神经递质和神经调质的合成和释放的改变有联系［9］。

另外，有炎症反映的滑膜细胞更新加速，成纤维细胞和血管增生，巨噬细胞显现，细胞的凋亡增加［10］。

滑膜组织的更新是伴随着神经末梢的生长，而周围神经的生长会增加疼痛灵敏性［11］。

炎症引发疼痛的情形取决于关节内感觉神经的散布情形。

包括了P物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP）的正常无髓感觉神经散布于滑膜、韧带、肌腱、软骨板和软骨及骨结合处，正是无髓神经介导了创伤性关节炎患者的慢性、烧灼样疼痛。

而关节囊及关节内的有髓神经纤维可能介导了运动或受压时的疼痛。

在显现炎症时，腺苷、前列腺素（PGE１和PGF2α）、白三烯B1和8R15SdiHETE等化学因子释放入关节腔，增加了神经的灵敏性，致使了在必然刺激下的神经反映增多。

同时，缓激肽、组胺、5-羟色胺、PGE二、前列环素等炎症因子和酸中毒环境乃至能在没有机械刺激的情形下刺激神经［12］。

而随着炎症进程的反复发生，除神经生长因子外，滑膜产生的IL一、IL六、IL8和TNFα等的相应基因表达也会上调。

这些因子会进一步增加神经的灵敏性。

除引发疼痛病症，炎症可能进一步增进创伤性关节炎的退变。

X线片表现严峻的创伤性关节炎患者通常血中CRP水平较高。

TNFα和IL1增进软骨细胞分泌金属蛋白酶（MMPs）和纤维蛋白溶酶原激活剂，这些物质能够使蛋白多糖和胶原等基质降解［13］。

软骨细胞本身也分泌IL1并以自分泌的方式进一步增进金属蛋白酶（MMPs）和纤维蛋白溶酶原激活剂的分泌。

上述的这些因素都能引发创伤性关节炎中关节的损伤。

炎症和血管形成的彼此关系

滑膜、骨赘、关节软骨的血管形成是创伤性关节炎的病理特点之一［14］。

通过成骨细胞表达血管生成素等因子，乃至软骨下骨也能增进创伤性关节炎的血管形成［15］。

而慢性炎症和血管形成是紧密相关的进程，并能彼此增进。

炎症介质能够直接或间接的刺激血管形成。

产生炎症介质的细胞（包括巨噬细胞和肥大细胞等）在慢性炎症的滑膜中普遍的散布。

在有异样血管形成的绝大部份位置都能发觉巨噬细胞，例如滑膜炎和肿瘤。

在体内由巨噬细胞产生的炎症介质能够诱导血管生成。

巨噬细胞也能刺激其他的细胞生成，如：

内皮细胞和成纤维细胞；并刺激其产生血管生成因子（如：

VEGF），从而刺激血管生成［16］。

另外，淋巴细胞产生碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和血管内皮生长因子（VEGF）等血管生成因子，中性粒细胞也参与了诱导血管生成的初期进程。

除炎症细胞，炎症环境也能刺激血管生成。

炎症组织的缺氧环境是血管生成的强有力刺激因素。

在缺氧时VEGF基因表达上调，刺激血管的生成以解决组织缺氧的情形［17］。

血浆外渗及纤维素沉积也能引发血管生成因子（如：

激肽）的产生。

在创伤性关节炎滑膜中低氧诱导因子-1α水平的上调也与微循环密度的增加和血管生成素表达的增加有联系，进一步说明缺氧可能是诱导血管形成的另一因素［18］。

创伤性关节炎中滑膜血管的增加反映了血管生成因素和抗血管生成因素之间的平稳被打破。

内皮细胞增殖程度及血管密度的增加使得滑膜内巨噬细胞的浸润和VEGF表达程度增加，而这说明了滑膜新的血管形成可能专门大程度是由滑膜炎引发的［6］。

血管生成可能关于炎症的持续存在十分重要，而不是引发炎症反映。

新形成的血管关于大分子的通透性较强，增进了水肿的形成。

新血管高度表达内皮细胞选择素，对炎症细胞浸润提供了有利的条件；并输送炎症细胞、营养和氧，使得炎症得以维持。

血管生成通过增加炎症细胞的浸润，分泌更多的血管生成因子，从而进一步增进更多的血管生成。

因此有学者推测，在滑膜炎初期，血管生成可能促使急性炎症向慢性炎症转变［10］。

滑膜血管生成和炎症能够在各类程度的病变中观看到，说明这不是创伤性关节炎初期或晚期所特有的表现。

尽管在创伤性关节炎患者中有滑膜炎和血管生成的都达到了必然的比例，但这些研究是不是能反映“创伤性关节炎”的全数患者，炎症是不是普遍存在于所有创伤性关节炎患者，仍不能过早下结论。

2临床研究

诊断

通过病史、临床查体、影像学及病理学资料，作者能够诊断创伤性关节炎，但却难以在发病初期诊断。

目前影像学资料仍是诊断创伤性关节炎的最重要依据。

影像学除有创伤的病史，影像学资料关于诊断创伤性关节炎是不可或缺的，在平片上通常能够看到关节间隙变窄、骨赘形成、骨囊性变和软骨下骨硬化等改变。

而一些量化的评分系统也被用于评判创伤性关节炎。

早在1989年，Dacre、Huskisson就采纳运算机技术对胫股关节间隙进行评判。

现在显现的数字X线成像能够许诺对图像进行放大（通常4～10倍），并有更好的空间分辨力，有利于对X线片进行更为精准的评判［9］。

目前MRI也被普遍应用于临床，它尽管不能取代传统的X线检查，但其关于评判软骨缺损程度及关节周围的软组织情形有较好的成效。

CT相关于平片的优势在于它能够提供关节的轴位断层图像。

由于不能提供解剖学上的细节，放射性核素扫描不能充分的评判关节的退变情形，但是也有研究说明锝标记的双磷酸盐在关节的沉积可能预示着患者关节软骨以后将发生缺损。

超声关于评判关节软骨的完整性成效不错，但在多数负重关节，超声可能不容易达到关节软骨。

影像学尽管能够对创伤性关节炎进行一些客观指标的评判，但这与临床病症之间没有确信的联系，如：

显现骨赘与膝关节疼痛之间联系紧密，但关节间隙狭小程度却与病症没有太紧密的联系。

创伤性关节炎的严峻程度更多的取决于对功能阻碍的程度，而不是影像学的严峻程度［20］。

生化指标目前创伤性关节炎要紧依托病史及影像学来诊断，而影像学改变通常发生在晚期，现在的创伤性关节炎是不可逆转的。

而理论上在创伤性关节炎初期其生化指标就会有所改变，理想的指标应该是关于病变灵敏，靠得住而且能够定量测量的［21］。

目前所采纳的一些指标都不具有专门好的特异性，但它们能够反映骨、软骨和滑膜的重建［22］。

软骨低聚物基质蛋白（COMP）是反映软骨破坏的指标。

C-反映蛋白，金属蛋白酶等那么是反映滑膜炎的指标。

吡啉啶和骨唾液蛋白那么能反映骨周转率。

采纳这些指标最要紧的问题是，软骨绝大部份存在于椎间盘和肋骨肋软骨连接处，创伤性关节炎的初期引发的这些指标的改变可能是极为微小的。

最近的一项研究说明将TNF受体II，COMP和846抗原决定簇三项指标结合起来能够区分90％的健康人群和骨性关节炎患者［23］。

而这也为创伤性关节炎的初期诊断提供了一种新的思路。

医治

创伤性关节炎的医治方式尽管很多，但其成效不一，且有必然的限制。

其医治要紧包括：

操纵疼痛，改善关节功能和阻止疾病的进展三个方面。

此刻的观点以为，对患者应该进行个体化医治，医生应该和患者一起决定医治方案。

非药物医治国外的很多研究都说明了非药物医治的重要性。

WalkerBone等用meta分析对1989～1997年间患者教育与疼痛及关节功能之间的关系进行评判，得出健康教育对患者的预后作用明显［24］。

也有很多研究说明适当的功能锻炼关于创伤性关节炎的恢复有明显作用［25］。

也有研究初步说明肥胖的患者创伤性关节炎进展更快，而减肥有助于关节功能的恢复和疼痛的减缓［26］。

另外，理疗、按摩、利用助步器、拐杖等辅助性器具可能也能对创伤性关节炎患者有所帮忙。

药物医治在美国和欧洲普遍推荐的扑热息痛是镇痛的一线药，它比较平安且耐受性好，尤其适用于老年患者［27，28］。

非甾体抗炎药（NSAIDS）关于大部份创伤性关节炎患者的成效与镇痛药相同。

尽管很多医生持有非甾体抗炎药关于创伤后关节炎的成效比镇痛药好的观点，但研究说明事实可能并非如此，关于中度或严峻的慢性关节炎疼痛，非甾体抗炎药可能并无优越性［29］。

所有的非甾体类抗炎药成效大体相似，据统计其减缓疼痛率约30％，改善功能率约15％［28］。

但副作用限制了非甾体抗炎药的利用。

目前环氧化酶2（COX2）选择性抑制剂也较为经常使用，但其成效与传统的非甾体抗炎药相似，而且也有并发严峻消化道疾病的可能［30］，最近还发觉其有心血管危险的可能。

有研究说明，与安慰剂对照组相较关节内注射皮质激素关于减缓膝关节病症的短时间（2～4周）成效不错，但髋关节、拇掌指关节、指间关节等却未见此类报导，但是长期利用此类激素会致使一系列并发症。

因此很多学者以为只能在创伤性关节炎的急性期时注射皮质激素。

将透明质酸注入关节腔也是一种经常使用的医治方式。

透明质酸是滑液和关节软骨的要紧组成成份，创伤性关节炎患者的透明质酸的分子量和透明质酸的量都有减少，有学者以为透明质酸注射能够对其进行补充。

实验说明透明质酸注射医治创伤后关节炎的成效优于对照组，通过与关节内皮质激素注射的比较发觉，透明质酸注射和皮质激素注射5周内的成效相似，但在6个月的长期利用中，透明质酸注射的成效明显较好，也有实验说明透明质酸注射3～6个月后的成效和服用非甾体抗炎药的成效相似。

有实验确信了局部利用辣椒辣素医治创伤性关节炎的成效，但局部利用非甾体抗炎药的成效还有待证明。

有学者主张创伤性关节炎患者服用硫酸葡糖胺和硫酸软骨素等葡糖胺聚糖衍生产物的制剂，Reginster等发觉其能改善部份患者的病症，并能通过3年的长期服用使部份患者的关节腔有必然的恢复［31］。

Meta分析说明硫酸葡糖胺还有必然的镇痛作用［32］，但也有实验证明这种镇痛作用只是安慰剂效应［33］。

手术医治当病症严峻且药物医治成效不佳时才考虑手术医治，关节镜检术能够对退变的关节软骨进行清创和冲洗，从而减缓病症，最近Morrey通过研究说明，关节镜镜检术能够较好的改善创伤后肘关节僵硬［34］。

但关节镜检术却不能阻止创伤性关节炎的进展。

从病变关节的软骨板边缘取正常的软骨，在体外培育再植入关节软骨的缺损处，这种自体软骨移植是一种有效的技术，可是由于这种技术比较昂贵，因此目前并非推荐作为医治创伤性关节炎软骨缺损的首选医治方式［35］。

通过截骨来改变创伤性关节炎的负重面，关于初期的创伤性关节炎能够减缓病症并减慢病程的进展，但其作用也较为有限。

关节融合术关于减缓病症成效专门好，能够用于腕关节、脊柱、踝关节等处，但术后关节将失去功能。

关于许多患者来讲，关节置换能够既减缓病症又保留关节功能，是一种较好的医治方式；可是关节置换有必然的利用寿命，而且对国内患者来讲其费用也是一个问题。

3展望

回忆近10年来创伤性关节炎在实验和临床研究，应该看到，在研究取得庞大进展的同时仍有很多问题值得进一步深切研究：

创伤引发关节炎发生的机制，各类炎症因子和炎症细胞在增进创伤性关节炎进展中的具体作用及彼此作用，如何初期诊断创伤性关节炎，可否逆转创伤性关节炎的病变及如何更为有效的医治创伤性关节炎都是值得进一步探讨的课题，相信尔后在创伤性关节炎的研究上定会取得更大的进展。

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