入院记录体格检查范文.docx

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入院记录体格检查范文

谁有门诊和住院病历的正常体格检查模板吗？

第十五节儿科门诊记录门诊记录

（一）姓名李俊性别男年龄9个月门诊号911205初诊记录1991-12-5咳嗽3天，加重伴发热气急2天患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。

4日起发热38。

5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。

过去史无特殊体检T38。

8℃（R）,P130/min,R34/min，前囟2。

0*2。

0cm，平。

环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。

心律齐、无杂音。

肝肋下1。

5cm，质软。

克氏、布氏征阴性。

检验血像：

WBC10。

0*109/L,N65%,L35%处理初步诊断1。

青霉素钠40万u*640万u1Mbid。

1。

急性支气管炎、急性支气管肺炎？

2。

儿咳合剂20ml，加水至30ml,3mltid。

2。

佝偻病活动期3。

退热滴剂3支肛温≥38。

5℃时用，10~15滴，口服。

4。

症状加重时复诊。

董力华/王涛复诊记录1991-12-67:

00T39。

8℃（R）咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。

昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。

今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。

过去史无特殊。

体检T39。

8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2。

0*2。

0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。

两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。

肝肋下2。

5cm，脾左肋下0。

5cm，质均软。

克氏、布氏征阴性。

处理初步诊断1.25%安乃近1ml*10。

25mlIMstat1。

急性支气管肺炎2.收儿科病房住院治疗2。

佝偻病，活动期出院小结1991-12-15患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。

入院诊断：

①急性支气管肺炎；②佝偻病，活动期。

入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d静脉滴注，5天后改为青霉素40万U/12h肌注。

在用药后第3天体温正常。

第6~7天罗音消失。

因有活动期佝偻病、血钙1。

9mmol/L,ALP22金氏单位，予葡萄糖酸钙1g3/d口服，于12月13日肌注维生素D330万U。

出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。

前囱2。

0*2。

0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。

呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1。

5cm，脾左肋下刚及。

Hb110g/L,WBC7。

0*109/L,N55%,L45%。

于今天出院，共住院9天。

医嘱出院诊断1。

注意预防上呼吸道感染。

1。

急性支气管肺炎2。

接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。

2。

佝偻病，活动期3。

2周~1个月后门诊随访。

邹景跃/胡晓平复诊、随访记录1992-1-14急性支气管肺炎及活动期佝偻病患儿于去年12月6日住院治疗9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已满1月。

一月来能注意预防上呼吸道感染，接触阳光，未见发热及咳嗽，精神、食欲良好。

体检T36。

5℃，P120/min,R20/min。

前囟2。

0*2。

0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。

咽不红，双肺呼吸音清，肝右肋下1。

5cm，脾左肋下恰及。

检验Hb110g/L,WBC7。

0*109/L,N57%,L43%。

处理诊断1。

浓缩鱼肝油滴剂60ml,S。

10gtt,3/d佝偻病，活动期2。

葡萄糖酸钙片0。

5g*30,S。

0。

5g,1/d3。

1个月后门诊随访王涛门诊记录

（二）姓名周亚男性别女年龄1周岁门诊号920706初诊记录1992-7-6腹泻、呕吐3天。

3天前患儿曾饮用未经煮沸的豆浆一瓶，晚间开始腹泻，初为黄色移便，继为蛋花汤样，量多，含少量粘液，腥臭，无脓血。

大便前有哭闹。

初大便每天5~6次，昨下午起次数增达7~~8次，粪汁减少。

2天来饮食减少，饮水后呕吐少量胃内容物，有酸臭味。

尿少，色黄。

心情烦躁。

有发热。

曾经中医诊治，服用婴儿素及奇应丸，未见效果。

患儿过去无痢疾、腹泻病史，家族成员亦无腹泻病例。

体检T38。

7℃，P140/min,R46/min，体重9kg。

，前囟1。

5*1。

5cm，平。

无秃发，两眼窝稍下陷，啼哭少泪，唇红、较干躁。

舌苔白腻，舌面干燥。

咽不红，颈软。

胸腹无畸形。

心、肺未见异常，肝肋下1cm，质软。

克氏征、布氏征阴性。

检验Hb9。

5g/L,RBC3。

5*1012/L,WBC7。

0*109/L,N58%,L42%。

大便水样，WBC3~5/HP。

处理初步诊断1。

口服补液盐（ORS）500ml，分次在5h内服完1。

婴儿腹泻，等渗性脱水，轻度2。

硫酸新霉素片0。

1g*20,S。

0。

1g,4/d2。

缺铁性贫血，中度3。

门诊观察王涛门诊记录（三）姓名赵大勇性别男年龄7岁门诊号920207初诊记录1992-2-7活动过多，注意力不集中，学习困难，学习成绩下降6个月。

患儿近6个月来运作过多，表现为难以静坐，好攀爬栅栏，睡眠不安、多动。

注意力不集中，表现为经常不留神听讲，不能集中精力完成作业，游戏活动有始无终。

易冲动表现为事前不考虑，经常无故叫喊，安排工作有困难。

无产伤、早产、窒息及遗传病史。

病前患儿精神正常，智能正常，无神经系统病史。

近一年来父母均在工厂工作，家庭对患儿照顾较少。

体检营养中等，精神振作，情绪反应快，动作多，无不随意动作，讲话快而随便，有冲动性，心肺未见异常。

检验Hb100g/L,RBC4。

0*1012/L,WBC8。

0*109/L,N68%,L32%。

处理1。

哌醋甲酯（利。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.出生地：

.婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..常住地址：

。

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（-）,Babinski（-）,Gordon（-）,Chaddock（-）,Kernig（-）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚。

住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.出生地：

.婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..常住地址：

。

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲可靠程度：

基本可靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：

无特殊气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无异常肿块。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（-）,Babinski（-）,Gordon（-）,Chaddock（-）,Kernig（-）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。

谁知道哪里有住院病历的范文呀？

？

急！

急！

急！

住院期间病案书写的内容与要求入院病历（附范文，见后）一、入院病历一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。

如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。

同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。

与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4.过去检查及治疗情况。

5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。

与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1.一般健康状况健康或虚弱。

2.急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。

如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2.生活及饮食习惯。

烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4.月经史自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄每次行经日数闭经年龄经期相隔日数例如：

163~44830~32并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5.婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6.生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。

如已死亡，记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。

对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。

检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。

男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。

并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部头颅大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。

瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。

必要时眼底检查。

耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、。

血液科住院病历范文谁有

一、病历的组成

（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。

一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历：

是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：

1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：

要求一定要写好主要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。

二、病历书写注意事项

（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。

血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。

（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。

（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。

（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。

首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死