整体护理病历.docx

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整体护理病历

整体护理病历

一、病人入院评估单住院号：

科别

床号

性别

年龄

民族

职业

婚否

文化程度

地址

入院时间

入院方式：

步行扶行平车轮椅背/抱入

入院诊断：

主管医生：

责任护士：

简要病史：

过敏史：

无青霉素链霉素磺胺类其他：

生命体征：

T℃P次/分R次/分BPmmHg

神志：

清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷

呼吸：

平稳困难端坐呼吸咳嗽：

有无

皮肤：

正常苍白紫绀黄染水肿

褥疮：

无部位：

面积分度：

Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度

生活习惯：

饮食嗜好睡眠大便：

次/日小便：

次/日

情绪：

开朗悲哀易激动焦虑恐惧忧郁敌意无反应

自理能力：

自理需帮助完全依靠他人

口腔黏膜：

正常充血溃疡糜烂

对疾病认识：

完全认识部分认识不知

住院顾虑：

无经济顾虑其他

家属对病人健康态度：

重视忽视放弃

专科检查：

第1页注：

此单病人入院24小时完成

说明：

整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。

三、护理计划单

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

日期

时间

P及

相关因素

预期目标

I

解决日期

O

签名

第4页

三、护理计划单

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

日期

时间

P及

相关因素

预期目标

I

解决日期

O

签名

第5页

三、护理计划单

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

日期

时间

P及

相关因素

预期目标

I

解决日期

O

签名

第6页

三、护理计划单

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

日期

时间

P及

相关因素

预期目标

I

解决日期

O

签名

第7页

四、疾病健康宣教

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

日期

宣教容

方法

效果

护士签名

书面

讲解

看录像

了解

基本

掌握

掌握

第8页

四、疾病健康宣教

科别：

：

床号：

诊断：

住院号：

日期

宣教容

方法

效果

护士签名

书面

讲解

看录像

了解

基本

掌握

掌握

第9页

五、病人出院评估及指导单

科别：

：

床号：

出院诊断：

住院号：

入院时间：

出院时间：

住院天数

治疗结果：

痊愈好转死亡自动出院

护理小结：

签名：

出院指导：

1、营养：

膳食

限制

2、药物：

向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用

药物名称

剂量

时间

用法

注意事项及药物作用

3、活动与休息

4、特别指导：

（1）如出现下列症状需要及时就医：

（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：

（3）来我院复诊时间：

地点：

联系：

第10页