整体护理病历.docx

1、整体护理病历整 体 护 理 病 历 一、病人入院评估单 住院号：科别床号性别年龄民族职业婚否文化程度地址入院时间入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/抱入 入院诊断：主管医生：责任护士：简要病史：过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷呼 吸：平稳 困难 端坐呼吸 咳嗽：有 无皮 肤：正常 苍白 紫绀 黄染 水肿褥 疮：无 部位： 面积 分度：度 度 度生活习惯：饮食 嗜好 睡眠 大便： 次/日 小便： 次/日情 绪：开朗 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 忧郁 敌意 无反应自理能力：自理 需帮

2、助 完全依靠他人口腔黏膜：正常 充血 溃疡 糜烂对疾病认识：完全认识 部分认识 不知住院顾虑：无 经济顾虑 其他家属对病人健康态度：重视 忽视 放弃专科检查： 第1页 注：此单病人入院24小时完成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。三、护 理 计 划 单科别： ： 床号： 诊断： 住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第4页三、护 理 计 划 单科别： ： 床号： 诊断： 住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第5页三、护 理 计 划 单科别： ： 床号： 诊断： 住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第6页三、

3、护 理 计 划 单科别： ： 床号： 诊断： 住院号：日期时间P及相关因素预期目标I解决日期O签名第7页四、疾 病 健 康 宣 教科别： ： 床号： 诊断： 住院号：日期宣 教 容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基本掌握掌握第8页四、疾 病 健 康 宣 教科别： ： 床号： 诊断： 住院号：日期宣 教 容方法效果护士签名书面讲解看录像了解基本掌握掌握第9页五、病人出院评估及指导单科别： ： 床号： 出院诊断： 住院号：入院时间： 出院时间： 住院天数治疗结果：痊愈 好转 死亡 自动出院护理小结：签名：出院指导：1、营养：膳食 限制2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用药 物 名 称剂 量时 间用 法注 意 事 项 及 药 物 作 用 3、活动与休息4、特别指导：（1）如出现下列症状需要及时就医：（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：（3）来我院复诊时间： 地点： 联系：第10页