《基层高血压诊治规范》心脏康复整体医学理念管理高血压.docx

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《基层高血压诊治规范》心脏康复整体医学理念管理高血压

《基层高血压诊治规范》心脏康复整体医学理念管理高血压

　　伴随国人生活水平的提高，生活压力日益加大，高血压的患病率也在不断升高。

我国高血压发病特点主要呈现为男性高于女性、城市高于农村、北方高于南方，近年来农村居民高血压病增长率的速度以明显高于城市居民，年轻人患病率逐渐上升，年轻化趋势。

随着人们健康意识的提高，高血压的知晓率已达到51.5%、治疗率已达到46.1%，但控制率仍明显偏低，仅为16.9%。

高血压的发病危险因素有很多方面，其中主要包括高纳低钾饮食、超重和肥胖、吸烟饮酒、精神紧张、缺乏锻炼以及年龄、家族史等因素。

现代医学科学已经由传统的“生物医学模式”向“生物—心理—社会医学模式”转变。

高血压是一种生活方式疾病。

健康的生活方式和平和心理状态无异于一种良药。

帮助患者保持情绪稳定及轻松愉快的心态，提高心理素质，合理膳食，适量运动，戒烟戒酒，提高睡眠质量，养成良好生活习惯再辅之以药物治疗，才是控制血压的最佳模式。

《中国高血压防治指南2018年修订版》指出：

在任何时候，对任一高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者），积极干预其生活方式都是合理且行之有效的治疗方法，这个理念与心脏康复医学整体治疗理念一致。

心脏康复医学涉及多个学科（包括心血管、营养、心理睡眠、运动医学等等），对患者心血管情况、运动能力、心理情况、睡眠质量、营养状况及烟草依赖性等方面做出综合评估，应用心脏康复五大处方（药物处方、运动处方、心理睡眠心肺、营养处方及戒烟处方）技术整体干预及随访，提高患者生命质量，恢复身体、心理及社会功能，使患者真正回归家庭、回归社会。

一、药物处方

　　在为患者制定药物处方前，首先应明确患者是否有高血压，《中国高血压防治指南2018年修订版》将高血压定义为：

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

老年人收缩压≥140mmHg同时舒张压＜90mmHg称为老年人单纯收缩期高血压；既往诊断高血压，且目前正在使用降压药物的患者，即使测血压低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。

我国将血压测量结果分为正常血压【收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg】、正常高值【收缩压120～139mmHg和（或）舒张压80～89mmHg】、1级高血压（轻度）【收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg】、2级高血压（中度）【收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg】、3级高血压（重度）【收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg】以及单纯收缩期高血压【收缩压＞140mmHg和舒张压小于90mmHg】。

同时将高血压患者按其心血管风险水平又分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

具体分级、分层及危险因素见附录1、2。

　　患者就诊时，应详细询问患者血压及用药情况、高血压病史、是否有靶器官损害（包括心、脑、肾、眼等重要脏器）、有无家族史等。

高血压治疗的根本目的是通过降低血压，控制动脉粥样硬化、减少心脑肾等重要脏器的损害。

降压目标是将血压控制在140/90mmHg以下，同时伴有糖尿病、蛋白尿等高危因素，血压应控制在130/80mmHg以下。

在高血压的药物治疗中，应根据不同类型人群的血压水平和心血管风险选择用药，力求个体化治疗；常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，预防心脑血管并发症；一般患者采用常规剂量；年龄大者初始治疗时应采用较小的有效治疗剂量，可根据需要逐渐增加至足剂量；对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂；对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗；高血压是终生治疗，结合患者自身情况，应尽量做到经济节约。

具体适用药物及药物选择见附录3、4、5。

二、运动处方

　　适量运动可以降低血压，这一观点已经得到普遍认可，最新指南也已经明确指出，合理的进行有氧运动可以平均降低收缩压3.84mmHg，舒张压2.58mmHg。

高血压患者长期坚持运动是有明确获益的，不仅可以降低血压，同时可以改善血糖、血脂和心肺功能。

运动治疗最早由美国生理学家Karpchlovi于1954年提出，我国高血压运动治疗虽起步晚，自1999年逐渐对高血压患者实施运动治疗达成共识，越来越受到临床医师的重视，运动已经成为治疗高血压的重要方法之一。

　　了解高血压患者的一般情况是进行运动治疗的前提，包括患者平素血压状况，是否规律监测血压，是否进行系统治疗，有无家族遗传病史等，同时要注意到评估患者的运动能力，有无肢体活动障碍或不适宜运动的疾病等。

　　在为高血压患者制定运动处方之前，应对患者进行全面的评估。

评估的内容主要包括患者的病史，伴发的疾病（如冠心病、糖尿病、血脂异常等）；患者的症状，特别是在患者活动中诱发的症状；患者肌肉关节运动系统、神经系统反应以及心理状况的变化等。

运动负荷实验室是对患者进行医学评估的核心内容，为患者的诊断、风险的预估以及治疗的内容提供依据。

运动负荷实验主要包括心肺运动实验、运动平板实验、6分钟步行实验。

其中以心肺运动实验操作最为复杂，但同时也是运动负荷实验的金标准。

有条件的医院应大力推广。

心肺运动实验在评估患者健康状况、运动耐力、疾病鉴别、手术风险甚至手术中术式的选择上都能提供重要参考。

条件有限的社区医院或门诊如无法开展心肺运动实验，也应尽量利用运动平板实验、6分钟步行实验等评估患者的运动能力。

　　高血压患者通过定期锻炼可降低血压，其患者获益直接来自于血压的降低。

但是并不是所有运动都适合于任何患者，为了达到降压效果，患者进行的运动需达到的一定的强度、频率和持续时间。

建议高血压患者每周进行4~7次中等强度，每次持续30~60分钟。

运动形式应以有氧运动为主，抗阻运动为辅。

运动强度因人而异，最常用于判断运动强度的指标是患者的心率，当患者运动时保持心率在最大心率（最大心率（次/分钟）=220﹣年龄）的60~70%时级代表患者处于中等强度的运动。

适合高血压患者的有氧运动很多。

例如健步走、慢跑和自行车等，即便于控制强度又易于监测患者情况；实验证明游泳可以显著降低高血压患者静息血压，虽然对运动条件要求较高，但对于合并有肥胖、哮喘以及骨关节损伤的患者，游泳是一个较好的选择。

太极是我国的传统运动训练方法，对调节血压具有良好的作用，是中老年高血压患者适宜的运动选择。

此外，高血压患者还应规律进行抗阻运动训练。

在传统的观念中，高血压患者只将有氧运动作为重点，近几年研究发现，抗阻训练在提高患者心肺能力的同时还能提高患者骨密度，强化患者平衡能力，避免跌倒。

在运动治疗的过程中，要注意避免运动本身给患者带来的损伤，常见的运动损伤有软组织损伤（包括擦伤、撕裂伤、挫伤、肌肉拉伤等）和关节、韧带扭伤。

为了避免这些运动损伤给病人带来的不必要的麻烦，在锻炼过程中预防比治疗更加重要，要做到尽量为患者选择合适的项目和方式；运动前要做好充分的准备工作；运动要循序渐进，不能过度疲劳。

三、心理睡眠处方

　　人体是一个有机的整体，神经系统和躯体功能的关系密不可分，很多患者的躯体症状往往是由精神心理问题所引起的，比如心悸、胸闷、乏力、呼吸困难甚至胸痛。

很多因为焦虑、抑郁而产生类似冠心病、心律失常、高血压等疾病的症状患者反复就诊于心血管内科，治疗效果多数不尽理想，这部分患者生活质量不高，加强对此类患者的心理治疗尤为重要。

随着医学模式不断转变，患者的心理问题日益受到重视，研究已经指出精神紧张可激活交感神经使患者血压升高，这类患者除了日常工作过度繁重外往往还伴有抑郁、焦虑、恐惧甚至与社会脱节。

了解患者的精神心理问题与高血压的关系，能够更好的指导高血压的治疗工作，对于高血压的治疗乃至预防有着重要意义。

早在20世纪90年代，世界卫生组织提出，将患者的生活质量作为治疗效果的重要依据，高血压作为一个慢性病，其患者的生活质量不仅影响着患者本人，还会影响到患者的家庭和工作。

因此，对患者进行适当的心理干预已经成为治疗高血压的重要措施。

　　2005年针对北京市十家医院心内科门诊连续就诊的2360名患者调查中，焦虑的发生率为42.5%，抑郁的发生率为7.1%。

70-80%的抑郁症患者曾因躯体症状就诊于内科门诊。

心内科诊疗节奏快，治疗任务重，如何快速识别和评判患者的精神心理问题是开展临床工作前提，在诊疗过程中建议采用简单的三问法，即是否睡眠不好、是否心烦不安、是否身体不适但查无原因，以上三个问题中有两个答案为是者，80%可能存在精神心理问题。

一般用于识别患者精神心理问题主要有定式访谈、半定式访谈、他评焦虑抑郁量表、自评焦虑抑郁量表等。

对于心内科医生来说，推荐使用患者健康问卷9项（PHQ-9）、广泛焦虑问卷-7项（GAD-7）、综合医院焦虑抑郁量表（HAD）、躯体化症状自评量表。

以上量表（具体见附录6、7、8）简单明了，适合心内科工作节奏快的特点，并且经过信度和效度的检测，都具有较好的阴性预测值。

根据量表提示患者可能存在精神心理问题的严重程度，给予相应治疗，轻、中度者请双心医生会诊，给予药物或非药物治疗，重度者转入精神科接受治疗或建议患者前往精神疾病专科医院就诊。

在这里要特别介绍一下双心工作室。

1995年胡大一教授提出了“双心门诊”和“双心查房”的概念，致力于培养即懂心脏疾病又懂心理知识的“双心”医生。

双心医生具备扎实的心内科专业知识以及对精神心理问题识别的敏感性，因此在治疗由焦虑紧张而引起的高血压病上有其独特的优势。

目前我国双心疾病识别率和治疗率都较低，但随着人们对疾病认识的不断加深，对双心工作的探索也在不断前进。

2007年胡大一教授在北京开设双心门诊，之后广东16家大型医院获得的了双心门诊的授牌，目前全国已经有包括北京大学人民医院、北京中日友好医院、上海交通大学附属第九人民医院、广东省人民医院、内蒙古自治区人民医院在内的40多家医院开展了双心工作，致力于为心血管疾病与精神心理障碍共病患者提供合理精准的医疗服务。

　　同时通过问诊，我们还可以了解患者的睡眠质量，通过睡眠监测等手段可以了解患者是否存在睡眠呼吸暂停。

也可通过匹兹堡睡眠质量评定量表评价患者的睡眠质量。

四、营养处方

　　合理的膳食模式可降低人群高血压。

临床试验研究和流行病学研究均证明饮食习惯和血压密切相关。

循证医学表明，日常饮食中摄入的能量、脂肪和胆固醇过多，蔬菜、水果等摄入不足，会增加高血压发生的风险。

　　为高血压患者拟定营养处方时，应对患者进行全面的评估，包括患者的诊断及营养情况，了解患者每日摄入能量、脂肪、钠盐、纤维素等营养成分的总量，和患者的一般体格检查和适当的生化检验结果。

针对患者饮食习惯及化验指标中存在的问题，为患者制定合理的营养处方，同时对患者进行膳食指导及营养教育，让患者对《中国居民膳食指南》有初步的了解。

　　高血压的饮食主要应注意控制能量摄入以维持健康体重，对超重或肥胖的患者应减少能量的摄入；严格控制钠盐，每日不超过6g；增加钾的摄入；多进食蔬菜、水果。

　　为了便于理解，我们举例说明高血压饮食的管理。

　　例：

某男，40岁，身高178cm，体重98kg，高血压病史5年，服用降压药5年，平素生活不规律，睡眠差，日饮酒半斤，吸烟30支/日，尚未发现明显并发症。

　　在询问病史，了解患者一般情况及饮食营养情况后，为患者制定营养处方。

　　１．计算患者标准体重：

身高178（cm）-105=73kg，患者实际体重98kg，超重30%，属于肥胖体质。

按BNI＜24计算，24×1.782=76.04kg，该患者标准体重大约为76kg。

　　2.计算每日所需能量：

按20～-25kcal/kg体重计算每日总能量为76×（20～25）=1520～1900kcal，即每日摄入食物总能量不多于1900kcal。

其中三大营养物质供能比为蛋白质10～15%，脂肪20～30%，糖55～60%。

　　3.膳食处方

　　●主食（粮谷类）：

225～300克/天（生重），其中50克应为粗杂粮。

　　●蔬菜：

500克/天，（叶菜和瓜类为主）。

　　●水果：

200克/天左右（低含糖量水果为宜）。

　　●肉类：

50克/天瘦肉（鸡鸭为主，减少畜肉类）。

　　●鱼虾为50克/天（海鱼为佳）。

　　●蛋类：

每周2-4个。

　　●脱脂牛奶：

250ml/天。

　　●豆类及其制品适量：

每日25～30克/天，相当于豆腐100～150克/天，或豆干50～60克/天，或豆浆500～600克/天。

　　●烹调用植物油20～25克/天。

　　●食盐少于5克/天。

　　通过对患者进行正确的生活指导，帮助患者健康饮食，戒烟戒酒，调整作息规律，督促患者监测血压，坚持随访，以达到平稳控制血压的目的。

五、戒烟处方

　　吸烟在高血压众多危险因素中最有意义，并且是可以控制的。

戒烟的益处无异于冠心病的二级预防用药，对于高血压患者的获益十分肯定。

香烟燃烧产生的烟雾中有多重有害物质，其中对血压影响最大的是尼古丁，可以引起小动脉痉挛，提高吸烟者的血压，还会影响降压药物的正常代谢干降低疗效果。

　　世界卫生组织已经将烟草依赖列为一种慢性高复发性疾病。

对于初次接诊的患者，应仔细询问患者的吸烟情况，确定每日吸烟数量及具体吸烟年限，包括曾经吸烟，目前已经戒烟的患者。

如果患者有戒断症状而复吸的情况，或者经吸烟危害教育，仍然吸烟者，提示患者存在烟草依赖。

对于高血压患者烟草依赖的评估，主要依据为尼古丁依赖量表（具体见附录10），其中如满足“晨起后5分钟内吸第一支烟”，即可判断患者存在烟草依赖。

对于烟草依赖的治疗是多方面的，首先，对于那些已经具有戒烟意愿的患者和最近刚戒烟的患者，采用简单的临床干预即可；对于那些已经对烟草产生依赖的患者要进行必要的心理和行为治疗，帮助患者改变不良的生活习惯，建立一个与烟草不相关联的工作、生活环境。

其次，对于尼古丁依赖较重的患者，可以采用尼古丁替代疗法，包括尼古丁贴片、尼古丁咀嚼剂等，还有一些其他药物例如安非他酮、伐尼克兰、去甲替林、司巴丁等。

在部分文献中也提到了针灸对于戒烟的辅助功效，对于烟龄短的患者，效果较好，目前对于针灸治疗戒烟主要是由心理因素所致还是因针灸影响了患者生理活动调节而起到戒烟的效果尚无定论。

　　帮助患者戒烟是一项任重而道远的工作，给予患者临床干预及药物治疗不是戒烟治疗的结束，在患者已经接受戒烟治疗后，要认真评估药物疗效同时做好患者的随访工作，监督和鼓励患者，尽量避免复吸。

　　以上是本人结合心脏康医学五大处方对于高血压患者整体医疗管理的观点。