医院血管介人技术操作经验交流.docx

医院血管介人技术操作经验交流.docx

《医院血管介人技术操作经验交流.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院血管介人技术操作经验交流.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院血管介人技术操作经验交流

医院血管介人技术操作经验交流

    血管介人技术指利用穿刺针、导丝、导管等器械经血管途径进行的诊断和治疗操作。

    Seldinger创立经皮血管穿刺插管术即Seldinger技术，其主要步骤为穿刺血管、引人导丝、拔除穿刺针、沿导丝引人导管。

第一节  经导管血管栓塞术

    经导管血管栓塞术（TAE）指经导管向靶血管内注入栓塞剂，使靶血管闭塞，而达到治疗目的的技术。

一、栓塞剂

    理想的栓塞剂应具备的条件：

无毒、无抗原性、有好的生物相容性、易得、易消毒、不透X线、易经导管注人。

栓塞剂种类较多，按物理性状分固体性、液体性；按栓塞血管部位分为外围性（末梢栓塞剂）和中央性（近端栓塞剂）；按能否被机体吸收，分为可吸收性和不可吸收性；按栓塞血管时间的长短，分为长期 （1月以上）、中期（48小时至1个月）、短期（48小时以内）。

目前临床常用的有以下几种栓塞物。

（一）自体血凝块

    栓塞血管时间为24～48小时，主要用于控制小动脉出血，如胃肠道少量出血。

（二）明胶海绵

    栓塞血管时间为2～4周，按需剪成条状或颗粒状，可机械性阻塞血管，并可造成继发性血栓形成。

主要用于栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血。

   （三）碘化油

    长时间栓塞20～50μm以上的肿瘤血管，而在正常肝组织内易于清除，有利于发现小肝癌。

也可作为化疗药物载体和示踪剂，主要用于肝癌的栓塞治疗。

   （四）弹簧圈

    为永久性、中央性栓塞物，有不锈钢弹簧圈、铂金微弹簧圈、电解脱弹簧圈、机械解脱弹簧圈四种，主要用于动脉瘤、动静脉血管畸形的栓塞治疗。

   （五）其它

    无水乙醇、鱼肝油酸钠等具有损伤血管内皮、溶血、诱导血栓形成的作用，达到毛细血管水平栓塞。

可用于肿瘤、精索静脉曲张、胃冠状静脉曲张的栓塞治疗。

异丁基一2一氰基丙烯酸酯、正丁基一2一氰基丙烯酸酯，属组织粘合剂，为永久性栓塞剂，主要用于颅内动静脉畸形的栓塞治疗。

可脱性球囊主要用于颅内动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘的栓塞治疗。

含化疗药或放射性物质的微囊或微球主要用于肿瘤的化学性、放射性栓塞治疗。

聚乙烯醇属永久性栓塞剂，主要用于肿瘤、硬膜动静脉瘘、脊髓动静脉瘘的栓塞治疗。

二、栓塞剂运送导管

    将栓塞剂送人靶血管，可选用选择性造影导管（如脑动脉导管、冠状动脉导管、内脏动脉导管等）和超选择性造影导管（如肝动脉导管、胃左动脉导管、Yashiro导管、微导管等）或双腔阻塞球囊导管。

三、临床应用

    栓塞剂应用原则：

在行诊断性血管造影后，根据病变的确切部位、性质、血管解剖等特点，采用选择性和超选择性插管技术，尽量使导管接近病变部位，选择合适的栓塞剂，在透视监视下缓慢注人栓塞剂，直至血流速度变慢或被阻断。

避免栓塞剂返流至正常血管内，以免造成严重并发症。

栓塞结束后行造影复查，以观察栓塞效果。

临床上常用于以下几个方面。

（一）止血

    栓塞治疗可控制体内多种原因引起的出血，栓塞部位和程度以及栓塞物的选用视器官血供特点、出血部位和程度而定，一般以栓塞出血动脉或接近出血部位的血管为宜。

    1．外伤性出血 肝、脾、肾外伤性出血，分别行相应出血动脉栓塞；骨盆骨折致盆腔大出血，行髂内动脉的出血动脉栓塞；保守治疗无效的外伤性鼻出血行颌内动脉栓塞；胸壁出血行内乳动脉栓塞；需行手术止血又处于休克者，可先用球囊导管暂时阻断靶器官的血流，为手术治疗创造条件。

    2．医源性出血 活检术术后，术中误伤血管，术后感染引起动脉炎或动脉瘤破裂出血。

    3．肿瘤出血 鼻咽部肿瘤行颈外动脉栓塞；肺癌伴咯血行支气管动脉栓塞；盆腔肿瘤行髂内动脉栓塞。

    4．溃疡出血 胃十二指肠出血，依出血部位，对胃和十二指肠的供血动脉行栓塞治疗。

    5．胃食管静脉曲张出血 采用经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS）和胃冠状静脉栓塞术来控制出血，疗效优于外科分流术和胃底静脉结扎木。

（二）治疗血管性疾病

    包括动静脉畸形（AVM）、动静脉瘘（AVF）和动脉瘤。

尤其对中枢神经系统的血管性病变治疗价值更大。

   （三）治疗肿瘤

    1．手术前辅助性栓塞 适应于富血管肿瘤如脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、富血管性肾癌和盆腔肿瘤等。

有利于减少术中出血、肿块完整切除及避免或减少术中转移。

    2．姑息性栓塞治疗 适于不能手术切除的恶性富血管肿瘤，可改善患者生存质量及延长患者生存期。

部分肿瘤行栓塞术后，病情改善，肿块缩小，再行二期手术切除。

肝癌化疗性栓塞的临床效果可与手术切除效果媲美，且微创，适应证广。

下列情况不适合行栓塞治疗：

①恶病质；②严重心肝肾功能不全；③伴肝动脉－肝门静脉瘘者；④门脉主干癌栓完全阻断门脉血流或其阻塞程度大于60％；③肿块体积占全肝70％以上。

    3．相对根治性栓塞治疗 适于少数良性富血管肿瘤如子宫肌瘤、鼻咽血管纤维瘤和极少数恶性肿瘤。

   （四）器官灭活

    1．内科性脾切除 指通过导管脾动脉栓塞术来消除脾功能。

用于治疗各种原因引起的脾大、脾功能亢进，器官移植前后的免疫抑制者，继发于脾静脉血栓形成和肝硬化的曲张静脉出血。

采用多次、部分性脾动脉分支栓塞，以维持脾脏的免疫功能，又可减少并发症。

    2．内科性肾切除 指通过导管肾动脉栓塞术来消除肾分泌生物活性物质的功能。

用于不宜手术和血管成形术的肾动脉狭窄所致的高血压，恶性高血压的晚期肾衰者，肾病所致严重蛋白尿，严重肾萎缩并肾性高血压。

四、栓塞治疗的反应与并发症

    栓塞后综合征：

指器官动脉栓塞后，因组织缺血坏死引起的恶心、呕吐、疼痛、发热、反射性肠淤张或麻痹性肠梗阻等症状。

对症处理后1周左右逐渐减轻、消失。

    栓塞并发症包括误栓、血管损伤、感染、器官功能受损等，其发生与适应证的选择不当、栓塞剂的选择不当、过度栓塞、误栓、无菌操作不严、操作技术不熟、术后处理不当等密切相关。

第二节、经皮血管腔内血管成形术

    经皮腔内血管成形术即PTA是指经皮穿刺置人导丝、球囊导管、支架等器械，对狭窄或闭塞的血管进行扩张和再通的技术。

可用于全身动脉、静脉、人造或移植血管，是临床治疗血管狭窄闭塞性疾病的首选方法。

一、球囊血管成形术

    1．适应证 不同原因所致的血管狭窄或闭塞，或为支架置人术的前期准备。

    2．相对禁忌证 对肢体而言，闭塞段血管长度超过10cm，或为钙化性狭窄，或伴外周小血管病变；对冠状动脉而言，多支病变，或血管腔内有新鲜血栓（3个月以内），或溃疡性血管狭窄等。

    3．操作技术 导丝通过狭窄段为其关键。

对完全性闭塞者，需先打通血管。

所选球囊直径与狭窄段两端正常管径相当或稍大1mm～2mm，球囊长度应超过狭窄长度1cm～2cm。

术前一天用阿司匹林等抗血小板聚集药物、术中经导管注人5 000 U肝素、术后持续用3～6个月的阿司匹林等。

    4．基本原理 血管内、中层有限度地损伤和撕裂，管壁张力下降，管腔扩大。

    5．疗效 取决于病变部位、性质、程度、患者年龄、基础疾病、术者的经验等。

总的疗效与外科手术相当，但PTA创伤小，并发症少，操作简单，可重复治疗，对外科手术后再狭窄者同样有效。

    6. 并发症 发生率为0．76％～3．3％，一般为穿刺部位血肿、血管壁夹层或穿孔、异位栓塞等。

二、血管内支架

    1．适应证 颈动脉主干及其分支、冠状动脉、腹主动脉及其分支、四肢动脉、腔静脉等血管狭窄、闭塞、动静脉瘤；偏心注狭窄不适于做球囊扩张成形者；经球囊扩张成形后再狭窄、闭塞者。

    2．相对禁忌证 广泛性血管狭窄；大动脉炎活动期；凝血机制异常。

    3．操作技术 选择合适的支架，根据支架的属性即自扩式、球囊扩张式、热记忆式，放置支架。

术前、术中、术后采取抗凝措施。

    4．基本原理 利用支架的支撑力将狭窄的血管撑开。

覆药膜支架可防止血栓形成或血管内皮过度增生。

    5．疗效 支架用途十分广泛，可治疗血管性和非血管性腔道的狭窄性病变。

可提高血管开放率。

如冠状动脉内支架成形术后，狭窄率从成形前的 73％士 15％下降到 16％士 12％，症状减轻或消失者达92％。

    6. 并发症 包括动脉痉挛；血栓形成；出血；血管损伤。

    7. 支架类型：

支架是由人体可植人材料，用金属丝编织或激光融刻成网状圆筒形结构。

按释放机制不同分三类：

①自扩式支架，支架本身具有弹性，释放后在管腔内自行扩张。

为充分发挥其支撑作用和防止移位，支架直径应稍大于靶部位正常血管直径。

②球囊扩张式支架，支架本身不具有弹性，但具有可塑性，使用时套在球囊导管上，置入狭窄部位后，扩张球囊使支架被动扩张至一定直径，支撑病变部位。

支架直径由球囊直径决定，可根据临床要求来调整支架直径。

③热记忆式支架，由镍钛合金制成，具有形状记忆功能，在相变温度下（25”C～35C）可自行张开到原来形状，支撑血管。

操作简便，支撑力强。

    经颈静脉肝内门体静脉支架分流术即TIPSS，是一种非手术方法治疗肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张出血、顽固性腹水的新技术。

它经颈静脉途径在肝静脉与肝内门静脉之间建立通道，并置人支架。

手术成功率在95％以上，近期疗效肯定，急诊出血控制率在88％～100％；分流道再狭窄、闭塞，以及肝性脑病等影响其中远期疗效。

与外科分流手术相比，其创伤较小，并发症少，患者易于接受。

第三节 心脏疾病介入治疗

一、心脏瓣膜狭窄经球囊成形术

    1．适应证  二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄或伴轻中度关闭不全。

    2．禁忌证  瓣膜明显增厚、钙化；合并重度关闭不全；风湿活跃；房室有新鲜血栓；并存心内复合畸形；不可控制的心律失常。

    3．操作技术  二尖瓣、肺动脉瓣成形术采用股静脉途径，前者需行房间隔穿刺；主动脉瓣成形术采用股动脉途径。

    4．疗效  技术成功率在95％以上，临床症状、体征明显改善，瓣口面积增大，跨瓣压差降低。

    5．并发症  心脏穿孔，心包填塞，瓣膜关闭不全，房间隔缺损，心律不齐，肺循环、体循环栓塞，血管损伤，严重者可造成死亡。

二、动脉导管未闭封堵术

    1．适应证  漏斗型或管型动脉导管未闭。

    2．禁忌证  窗型动脉导管未闭或重度肺动脉高压伴右向左分流者。

    3．操作技术  最常使用Amplatz封堵器，经股静脉途径释放。

    4．疗效  成功率在90％以上，无再通发生。

    5．并发症  封堵器脱落引起栓塞，包括肺动脉和周围动脉栓塞。

三、射频导管消融术

    1．适应证  预激综合征或房室结双径路合并室上性心动过速，房性心动过速，心房扑动，心房颤动。

    2．禁忌证  严重心功能不全，心腔内血栓形成。

    3．操作技术  采用左侧旁道或右侧旁道或间隔旁道消融术。

    4. 疗效  成功率在90％以上。

    5．并发症  气胸，血胸，心包填塞，Ⅲ度房室传导阻滞。

第四节  经导管药物灌注治疗

一、血管收缩治疗

    1．适应证  适应于下列疾病引起的上、下消化道出血：

①出血性胃炎，②食管贲门粘膜撕裂伤，③食管胃底静脉曲张出血，④胃十二指肠溃疡出血，⑤小肠和结肠大面积出血性炎症，⑥憨室出血。

⑦血管造影检查无明显异常征象的消化道出血患者。

    2．禁忌证  冠心病，肾功能不全。

    3．操作技术  超选择性插管至出血动脉，以O．2U／min的流量灌注血管加压素，20min后若出血未能控制，剂量增大至O．4U／min，连续20分钟，若仍末奏效，应选用其它方法。

    4．疗效  总有效率80％以上。

    5．并发症  痉挛性腹痛，心肌梗死，心律失常，肠缺血坏死，外周血管缺血。

二、化疗药物灌注治疗

    1．适应证  适应于动脉导管能抵达的实体肿瘤，常用于头颈部恶性肿瘤、肺癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、大肠癌、盆腔肿瘤、骨肉瘤等恶性肿瘤的姑息性治疗；术前辅助化疗；各种恶性肿瘤团除术后的预防性化疗。

    2．禁忌证  只要患者能耐受，无绝对禁忌证。

    3．操作技术  超选择性肿瘤供血动脉插管，采用一次性冲击疗法。

或保留导管一周，连续性灌注，或用球囊导管阻断肿瘤血供，再灌注化疗药，或采用植入式导管药盒系统灌注化疗。

常用化疗药有：

①细胞周期非特异性药物，如丝裂霉素C（MMC），顺1．1—环丁烷二羧酸二氨合铂（卡铂）或顺二氨二氯络铂（顺铂）或表阿霉素等，作用特点是呈剂量依赖性。

疗效与剂量成正比。

使用时应一次性大剂量给药。

⑦细胞周期特异性药物，如5—氟尿嘧啶（5—Fu）等，其作用特点是给药时机依赖性，当药物达到一定剂量时，疗效不再增加。

    4．疗效  动脉灌注可数十倍增加肿瘤局部的药物浓度，并延长肿瘤细胞与高浓度药物的接触时间，减轻药物全身毒副反应，其治疗效果优于静脉内化疗。

一般选用三联用药，即针对肿瘤细胞类型选用二种细胞周期非特异性药物和一种细胞周期特异性药物。

    5．并发症  除化疗药引起的副作用外，一般不会引起严重并发症。

三、动脉内溶栓治疗

1.适应证  血栓形成或血栓脱落所致的动脉栓塞。

2.禁忌证  已知出血倾向者，消化性溃疡活动性出血期，近期脑出血者，严重高血压，超过溶栓最佳时机，近期实施外科手术者，严重心、肝、肾功能不全，有并发症的糖尿病。

3．操作技术  将导管直接插入靶器官闭塞动脉的血栓内注入高浓度溶栓药，如尿激酶、链激酶、蛇毒、组织型纤溶酶原激活剂。

4．疗效  血管开通率在70％一90％，症状好转率可达lOo％。

但取决于溶栓治疗的早晚。

溶栓时机越早越好。

脑动脉溶栓超过6小时，冠状动脉超过9小时，周围血管溶栓超过3个月，成功率明显降低。

动脉内溶栓与静脉内溶栓相比，具有下列优点：

①给药剂量小，溶通时间短，再通率明显高于静脉内溶栓。

②溶栓时通过造影复查能及时了解血管是否再通和器官再灌注的程度。

③确定溶栓治疗无效时，可借溶栓通道采用其它治疗方法，如血栓抽吸术、血管内支架植入等。

5．并发症  继发性出血，再灌注损伤，血管痉挛，溶栓成功后再梗阻。

第五节  其它血管介入技术

一、血管内异物取出术

1．适应证  心血管内各种异物。

2．禁忌证  已发生心血管穿孔的异物。

3．操作技术  采用圈套法、内镜钳法、或网篮导管法。

    4．疗效  用非手术法取出心血管腔内异物成功率高，避免外科手术。

5．并发症  心血管损伤，血管痉挛，末梢血管栓塞。

二、下腔静脉滤器植入术

    1．适应证  肢体深静脉、盆腔静脉、下腔静脉等血栓形成，有可能或已造成肺动脉栓塞者。

    2．禁忌证  严重凝血功能障碍，严重心肝肾功能不全，下腔静脉、双侧股静脉或右侧颈内静脉闭塞。

    3．操作技术  在双肾静脉开口水平以下，置放临时性或永久性滤器。

    4．疗效  滤器植入后肺栓塞复发率仅为1％一3％，死亡率明显下降。

    5．并发症  腔静脉闭塞或穿孔，滤器移位或误放。

三、第二肝门再建术

    1．适应证  肝静脉阻塞所致布加氏综合征。

    2．禁忌证  多器官功能衰竭，不适于血管造影者，肝小静脉、肝静脉分支、主肝静脉广泛阻塞，又无良好的侧支循环形成者。

    3．操作技术  在狭窄或闭塞的肝静脉中用球囊成形术或支架置人术。

    4．疗效  残余狭窄＜30％及静脉压明显下降为治疗成功的标志。

其技术成功率和疗效优于外科治疗手段。

    5．并发症  多与操作技术有关，血管破裂出血，心律失常，支架移位、阻塞。

四、腹主动脉瘤被膜支架植入术

    1．适应证  肾动脉开口以下的腹主动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤。

    2．禁忌证  瘤上缘距肾动脉开口的下缘＜1cm。

    3．操作技术  植入用带膜支架。

    4．疗效  创伤小，植入成功率高。

    5．并发症  支架移位，瘤内瘘。

五、子宫肌瘤栓塞治疗

    1．适应证  引起明显临床症状的子宫肌瘤，如月经量多、经期延长，直肠、膀胱压迫症状，不孕或流产。

    2．禁忌证  月经期，急性盆腔炎，凝血机制障碍，严重心、肝、肾功能不全。

    3．操作技术  将导管直接插入子宫肌瘤的供血动脉，注入栓塞材料如真丝线段、PVA颗粒、碘油、明胶海绵颗粒。

    4．疗效  可保留子宫，对子宫正常生理功能及受孕几无影响，肌瘤体积明显缩小，经期出血减少，盆腔压迫症状缓解。

    5．并发症  继发性感染，疼痛。

六、血栓吸取术

1.适应证  髂动脉及四肢动脉近端的栓子。

2．禁忌证  无绝对禁忌证。

3．操作技术  将吸取栓子导管送至血栓部位。

4．疗效  取决于栓塞时间，与动脉内溶栓及PTA联合使用可提高疗效。

5．并发症  术后出血，早期血栓再形成。