98级医学本科眼科学文本.docx
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98级医学本科眼科学文本
98级医学本科眼科学
视网膜病思考题
⏹视网膜病的病因与病变类型
⏹糖尿病视网膜病变的治疗
⏹中浆病的治疗
⏹视网膜静脉阻塞的诊断、治疗与随访
⏹视网膜脱离的临床表现、分类和治疗
第十四章视网膜病
暨南大学第一附属医院眼科
张君娴
第一节概述
一、解剖生理特点
立体结构
视网膜细胞
REP的解剖、生理功能
⏹解剖单层柱状上皮,紧密连接,微绒毛,Bruch膜
⏹功能摄取、储存和代谢;吞噬;分泌;转运
视网膜与脉络膜毛细血管
视网膜Cap
色素上皮
脉络膜Cap
血眼屏障
视网膜神经纤维层、乳头黄斑束
视网膜血供
正常眼底图像
二、病因与病变类型
(一)血循环障碍与视网膜缺血
引起的病变
⏹视网膜水肿
⏹视网膜渗出
⏹视网膜出血
⏹视网膜新生血管
1.视网膜水肿
⏹细胞性水肿
⏹细胞外水肿
⏹视网膜神经上皮盘状脱离及浆液性
视网膜脱离
细胞性水肿(主干或分支动脉阻塞)
视网膜动脉阻塞,血流突然中断,视网膜神经上皮缺血、缺氧、混浊、水肿,呈现灰白色水肿。
细胞外水肿-内屏障和外屏障破坏
视网膜神经上皮盘状脱离
及浆液性视网膜脱离-外屏障破坏
•视网膜渗出
⏹硬性渗出-脂质沉着
⏹棉绒斑(cotton-woolspot)
-所谓的“软性渗出”
硬性渗出-脂质沉着
棉绒斑(cotton-woolspot)
3.视网膜出血
⏹深层出血
⏹浅层出血
⏹视网膜前出血
⏹玻璃体出血
深层出血:
浅层出血
视网膜前出血
4.视网膜新生血管
视网膜毛细血管闭塞大面积缺血
缺氧血管内皮生长因子
新生血管形成
(二)视网膜色素上皮病变
⏹色素改变
⏹脉络膜新生血管
⏹色素上皮增生
视网膜的色素改变
脉络膜新生血管
(视网膜下新生血管)
色素上皮下新生血管
脉络膜新生血管膜
视网膜的增殖膜
(三)神经组织病变
⏹原发性营养障碍,先天性、遗传性疾病
⏹老年性退行性病变,继发性病变
黄斑缺损
继发性视神经萎缩
三、常规检查方法
直接检眼镜
间接检眼镜
不同颜色标记眼底病变的规定
三面镜的应用
眼底相机及图像处理系统
其他检查方法
⏹激光扫描检眼镜(scanninglaserophthalmoscope,SLO)
⏹多焦电生理检查
⏹光学相干断层扫描术(Opticalcoherencetomography,OCT)
⏹电脑动、静态视野计
⏹影像学检查(A/B超;CT;MRI)等
•激光眼底扫描摄像机
•共焦激光眼底扫描及图像分析系统
•A/B超
•电生理检查仪
第二节视网膜血管病
一、视网膜动脉阻塞
二、视网膜静脉阻塞
三、视网膜血管炎
四、Coats病
五、糖尿病性视网膜病变
六、高血压性视网膜病变
视网膜毛细血管
⏹分布:
(深层、浅层、辐射状)
⏹临床意义:
浅层―动脉性―浅层水肿,火焰出血,絮斑,
星茫状渗出
深层―静脉性―深层水肿,斑或点状出血,微
动脉瘤,硬性渗出,毛细血管闭塞区
⏹组织结构:
内皮细胞―与屏障功能有关
周细胞―毛细血管紧张性
⏹中心凹无血管区―周围形成拱环
一、视网膜动脉阻塞
RetinalArteryOcclusion
动脉急性阻塞:
(一)视网膜中央动脉阻塞(CRAO)
(二)视网膜分支动脉阻塞(BRAO)
(三)视网膜毛细血管前小动脉阻塞
动脉慢性阻塞(慢性供血不足):
(四)眼缺血综合征(OIS)
视网膜动脉急性阻塞
(1)
病因:
1.动脉管壁改变,血栓形成
2.动脉痉挛
3.栓塞
4.其它¡ª手术、麻醉、外伤等
视网膜动脉急性阻塞
(2)
临床表现(取决于阻塞部位):
1.无痛性单眼视力聚降
2.患眼瞳孔散大,直接对光反射消失
3.眼底改变a.RA变细,血流呈节段状
b.网膜水肿,黄斑樱桃红斑
c.视乳头淡白色
CRAO
FFA
FFA
CRAO
无赤光像,显示黄斑樱桃红斑
CRAO-FFA
10秒,后极部动脉仍未充盈
CRAO
20秒,中央动脉不规则充盈
CRAO
50秒后,视盘荧光渗漏
CRAO
睫网动脉阻塞
BRAO
BRAO
毛细血管前小动脉阻塞
毛细血管前小动脉阻塞
治疗及预后
⏹治疗原则—尽快恢复血循环和视功能
a.前房穿刺(24小时内进行)
b.反复压→放眼球,10~15秒
c.吸氧(95%O2+5%CO2)
d.血管扩张药:
硝酸甘油片等
⏹预后不良
二、视网膜静脉阻塞
(1)
RetinalveinOcclusion
(一)视网膜中央静脉阻塞(CRVO)
(二)视网膜半侧静脉阻塞
(三)视网膜分支静脉阻塞(BRVO)
视网膜静脉阻塞
(2)
RetinalveinOcclusion
病因(血栓形成)
1.血管硬化、内皮增生→压迫
2.血管炎症
3.血液流变性改变(粘滞、缓慢)
4.血液动力学改变(循环血压下降)
5.其它
视网膜静脉阻塞(3)
RetinalveinOcclusion
临床表现
视力不同程度下降。
RV扩张迂曲,视网膜内出血,水肿,视盘水肿。
CME和RNV是视力下降的主要原因。
1.非缺血型(不全阻塞型,淤滞型,慢性型)
少有无灌注区
2.缺血型(完全阻塞型,出血型,急性型)
广泛的无灌注区(棉绒斑)
视网膜静脉阻塞(4)
RetinalveinOcclusion
晚期表现
毛细血管扩张或闭塞,脂质渗出,微血管瘤,侧枝循环,血管被鞘,视盘及视网膜萎缩,黄斑水肿变性。
视网膜静脉阻塞(5)
RetinalveinOcclusion
并发症
⏹黄斑水肿、变性,裂孔形成
⏹新生血管形成(虹膜,视盘,视网膜)
→出血、增殖→牵拉性网脱
⏹新生血管性青光眼
CRVO(缺血型)
CRVO
CRVO(非缺血型)
CRVO
BRVO
BRVO
视网膜静脉阻塞的治疗
⏹病因治疗
⏹药物治疗:
注意不主张全身用抗凝药及强力的血管扩张药,可用大剂量的维脑路通(1g/d),其它支持疗法
⏹光凝治疗:
黄斑格子样光凝,PRP,视网膜-脉络膜血管吻合引流
⏹手术:
分支静脉阻塞
⏹中药:
活血化淤
(应随访1年以上)
三、视网膜血管炎
RetinalVasculitis
⏹病因:
不明
⏹临床表现
症状:
飞蚊症,视力下降,视物变形,
相应视野缺损
体征:
血管旁白鞘,血管闭塞,出血,
PVR
结节状视网膜动脉炎
视网膜静脉周围炎(Eales病)
治疗
⏹系统病因治疗
⏹皮质类固醇
⏹光凝
⏹玻切
四、Coats病
(外层渗出性视网膜病变)
⏹病因不明
⏹多见于男孩(6岁以上)
⏹单眼发病
临床表现
⏹眼底有黄白色反光
⏹视网膜毛细血管扩张、畸形,出血,
大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶,
继发网脱
⏹FFA特征性改变,可鉴别Rb.
眼底黄色反光
Coats病
Coats病
Coats病
治疗
⏹光凝,冷凝,封闭异常血管
⏹有网脱者手术治疗
五、糖尿病性视网膜病变
DiabeticRetinopathy
发病机理
高血糖
周细胞消失、增殖活力下降
Cap基底膜增厚和内皮细胞受损
毛细血管渗漏,闭塞,
微血管瘤形成,视网膜水肿,出血
分为单纯型和增殖型
⏹Backgrounddiabeticretinopathy,BDR
orNonproliferativeDiabeticretinopathy
⏹Proliferativediabeticretinopathy,PDR
分期及治疗
I期+
II期+
II期++
Ⅲ期++
Ⅳ期(玻璃体出血)
Ⅴ期(纤维增殖膜)
V期(视网膜增殖及裂孔形成)
V期视乳头血管增殖性病变
Ⅵ期牵引性视网膜脱离
药物治疗
⏹控制血糖
⏹治疗糖网:
2,5二羟基苯磺酸钙(导升明,Doxium);中药(活血化淤)
⏹控制高血压
⏹治疗血液动力学及流变学异常
⏹其它
光凝治疗
⏹局部光凝黄斑囊样水肿
⏹黄斑格子样光凝黄斑囊样水肿
⏹局部弥漫性光凝局部无灌注区
⏹全视网膜光凝(PRP)增殖前期
视网膜光凝术
玻璃体手术
手术适应症:
⏹严重的玻璃体积血
⏹牵引性网脱累及黄斑
⏹广泛牵引性或孔源性网脱
⏹进行性纤维或胶质组织增殖
六、高血压性视网膜病变
HypertensiveRetinopathy
分四期:
⏹I期:
(功能收缩期)A:
V由2:
3→1:
2/1:
3,动脉管径变细,黄班周静脉迂曲
⏹Ⅱ期:
(视网膜动脉硬化期)动脉壁反光增强呈铜丝或银丝样,动静脉交叉压迹(+)
⏹III期:
(动脉硬化合并网膜病变)Ⅱ期改变+网膜水肿、出血、棉绒斑、硬性渗出
⏹IV期:
(视盘病变)III期改变+视盘水肿
正常与硬化的动静脉交叉现象
II期动脉硬化期
Ⅲ期合并视网膜病变
IV期视盘水肿
第三节黄斑疾病
黄斑疾病
⏹中心性浆液性脉胳膜视网膜病变
⏹年龄相关性黄斑变性
⏹黄斑囊样水肿
⏹黄斑和色素上皮营养不良
⏹黄斑裂孔
⏹黄斑部视网膜前膜
一、中心性浆液性脉胳膜视网膜病变
CentralSerousChorioretinopathy
中浆的发病机理
⏹RPE的“泵功能”不足和屏障功能受损
⏹或脉胳膜异常
⏹视网膜感觉(神经上皮)层浆液性脱离
中浆发病示意图
中浆的临床表现
⏹多见于中青年男性;
⏹视物变形,变小,视力减退,可以用正球镜矫正;
⏹视野相对中心暗点;
⏹后极部视网膜盘状脱离;
⏹FFA示后极部荧光渗漏,积存。
黄斑旁渗漏点喷出型
FFA后期表现
诊断与鉴别诊断
⏹诊断
临床表现
FFA-确诊,评估光凝的可能性
⏹鉴别诊断
网脱-散瞳详查周边网膜
治疗及预后
⏹药物无效,禁用糖皮质激素,慎用血管扩张药
⏹自限性疾病数月内自愈
⏹渗漏点光凝(中心凹外500um)
二、年龄相关性黄斑变性
Age-relatedMacularDegeneration(ARMD,AMD)
⏹黄斑盘状变性(1905)
⏹老年性黄斑变性(1967)(1986)
(SenilemaculardegenerationSMD)
⏹增龄性黄斑变性(2001)
AMD病因及发病机理
光损伤、遗传、代谢、营养?
色素上皮改变玻璃膜疣+色素脱失或沉淀
色素上皮融合、新生血管
浆液性脱离增多(隐蔽的明显的)
REP浆液性脱离
或出血性脱离
地图状色素上皮萎缩黄斑疤痕
AMD临床表现及分型
⏹年龄>50岁,视力下降
⏹干性(萎缩性、非新生血管性)
玻璃膜疣,色素上皮病变
⏹湿性(渗出性、新生血管性)
Bruch膜破裂,CNV,
出血,渗出
AMD(湿性)
AMD(OD)
AMD(OS)
AMD疤痕期
诊断及鉴别诊断
⏹诊断:
临床表现,FFA
⏹鉴别诊断:
高度近视,外伤,弓形体病,
中心性渗出性脉胳膜视网膜炎
治疗及预后
⏹药物:
维生素(Vit.E),锌,抗氧化剂
⏹光凝治疗:
Ar、PDT、TTT
⏹手术:
切除SRNV及视网膜下积血,
黄斑转位
三、黄斑囊样水肿
CystoidMacularEdema
病因与发病机制
原发病
黄斑区视网膜内或/和外屏障损害
渗漏
视网膜外丛层(Henle纤维间)液体积存
临床表现:
视力下降,视物变形,黄斑中心凹反光消失,三面镜和前置镜见视网膜囊样改变,FFA示黄斑部花瓣样强荧光
治疗:
⏹病因治疗
⏹药物
⏹光凝
CME(FFA)
四、遗传性黄斑营养不良
是一组病因不明、累及眼底后极部,以早发细胞变性,导致细胞死亡为特征的遗传性眼底病。
无特效治疗。
Stargardt病
⏹病因:
遗传性(常染色体隐性),散发
⏹临床表现:
年龄10岁左右,视力下降,
(<0.1),色觉异常,暗点,
黄斑部退变,伴有视网膜黄
色斑点(RPE脂褐质沉积)。
FFA:
黄斑牛眼状强荧光。
⏹治疗:
无特殊
Stargardt病
Stargardt病
FFA图像
五、黄斑裂孔
MacularHole
⏹病因:
外伤,退变,CME,高度近视,特发性
⏹临床表现:
视力下降,黄斑圆形裂孔
⏹治疗:
伴网脱者手术(PPV+注气)
特发性黄斑裂孔(II~III)期
手术治疗
MacularHole
双眼黄斑裂孔
黄斑裂孔并视网膜脱离
六、黄斑视网膜前膜
EpiretinalMembraneofMacula
⏹发病机制:
胶质细胞和RPE移行、增殖在视
网膜内表面形成
临床表现:
分三级(0~2)
0:
玻璃纸样黄斑病变
1:
视网膜细小皱褶,小血管扭曲,集中
2:
纤维膜白色浓厚
⏹治疗:
PPV(视力<0.2)
黄斑前膜
EpiretinalMembraneofMacula
FFA
第四节视网膜脱离
RetinalDetachment,RD
临床表现
⏹症状:
视力↓,闪光感,眼前漂浮物
及暗影
⏹体征:
视野改变,眼压↓;
眼底改变:
网膜青灰色隆起,
可有裂孔
玻璃体混浊或有出血
⏹锯齿缘离断(截离)和视网膜劈裂
裂孔性视网膜脱离RhegmatogenousRetinalDetachment,RRD
裂孔性视网膜脱离
裂孔性视网膜脱离
裂孔性视网膜脱离
黄斑裂孔并视网膜脱离
牵引性视网膜脱离
TrationalRetinalDetachment,TRD
眼外伤所致牵引性视网膜脱离
诊断及鉴别诊断
⏹渗出性-网脱无裂孔,FFA示渗漏灶
⏹牵引性-牵引条索致网脱,无裂孔
⏹裂孔性-病史,网脱及裂孔,
⏹鉴别视网膜劈裂
治疗
⏹渗出性:
治疗原发病
⏹牵引性:
玻璃体手术(巩膜环扎加压
PPV,剥膜,去除牵引条索)
⏹裂孔性:
冷凝/光凝封孔,视网膜复位
手术及玻璃体手术(外/内
放液、垫压/填充等)。
裂孔定位
加压术
硅胶带环扎(扣带)术
环扎加压术
冷冻机
激光器
封闭式玻璃体手术与眼内光凝术
经平坦部后部玻璃体切除术(PPV)
玻璃体切割器
光凝封孔术后1年
巩膜冷凝+环扎加压术后1年
裂孔性网脱
巩膜冷凝+环扎加压术后1天
术后1个月
裂孔性网脱并脉胳膜脱离
巩膜冷凝+环扎加压术后1周
巩膜冷凝+环扎加压术后1周
裂孔性网脱-巩膜冷凝+环扎加压术后3M
预后
⏹成功率:
一次手术-90%
再次手术-6%
⏹视功能恢复:
取决于黄斑区脱离
情况
⏹复发情况:
PVR
第五节视网膜色素变性
RetinalPigmentosa
病因
遗传病
常染色体显性或隐性
显性占20%-损害轻
性连锁隐性-少见,发病早,损害重
非遗传性?
临床表现-早期
损害-视锥、视杆细胞营养不良
夜盲,视野改变,赤道网膜
色素紊乱/骨细胞样沉着
FFA:
色素紊乱-斑驳状强荧光
RPE萎缩-大面积强荧光
色素沉着-遮蔽荧光
临床表现-晚期
损害-视网膜所有细胞/脉胳膜毛细血管层,视力下降,管状视野,周边网膜色素大量沉着,血管细,视乳头萎缩呈蜡黄色
FFA:
大面积脉胳膜毛细血管萎缩-透见粗大脉胳膜血管
右视网膜色素变性
视网膜色素变性及其FFA表现
视网膜色素变性
右结晶样视网膜色素变性
诊断
⏹病史,家族史
⏹临床表现
⏹视觉电生理检查:
ERG,EOG
⏹暗适应检查
治疗
⏹无特殊治疗
避光
药物-VitA,VitE,中药
手术-可耐受白内障手术
第六节视网膜母细胞瘤
Retinoblastoma
⏹发病率:
婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤
90%<3Y,1/15000-1/28000
⏹病因:
遗传(40%)-常染色体显性遗传
双眼多见,发病早,易发生
第二肿瘤
非遗传(60%)-体细胞突变单眼
多见,发病晚
Rbgene-抑癌基因
⏹定位:
13q14
⏹作用:
抑癌
Rb基因缺失/失活-肿瘤发生
临床表现
⏹眼内期:
“猫眼”,斜视,网膜黄白色肿块
⏹青光眼期:
“牛眼”,红肿痛,眼压高
⏹眼外期:
向前/后生长
⏹转移期:
经视N/孔道-眶内,颅内
淋巴管-邻近LN,软组织
血循环-全身,死亡
儿童“猫眼”-白瞳
白瞳
白瞳
眼内占位性病变
肿瘤向眼外扩展
肿瘤侵犯视神经
肿瘤向球后曼延
CT示右眼内钙化灶及侵犯视神经和颅内
视网膜母细胞瘤(od)
诊断及鉴别诊断
⏹诊断:
病史,临床表现,影像学检查
细针眼内穿刺肿瘤组织活检
⏹鉴别诊断:
转移性眼内炎
Coats病
治疗及预后
原则:
控制肿瘤生长、转移
(挽救生命-保留眼球-保存视力)
⏹眼内期:
肿瘤小,局限于网膜-光/冷凝
中等大或局部播散-60Co、125I
超过一象限-摘除眼球+视N
⏹眼外期:
眶内容剜出术+放化疗,预后差
⏹转移期:
无特殊