执业医师注册变更申请表.docx

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执业医师注册变更申请表

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:

2011年10月13日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业

机构名称及

登记号

机构名称：

罗定市中医院

登记号：

45649378X44538111A2101

原执业

机构地址

地址：

罗定市泷洲南路41号

邮政

编码

527200

原执业级别

执业医师

原执业类别

临床

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

健康

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

拟变更注册事项

机构名称：

罗定市中医院

登记号：

45649378X44538111A2101

地址：

罗定市泷洲南路41号

邮政编码：

527200

变更注册

理由

变更执业类别

申请人签字：

年月日

原执业机构意见

同意

印章

负责人：

年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

印章

负责人：

年月日

原注册卫生行政部门审批意见

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用科目：

医学影像

印章

负责人：

年月日

拟执业机构上级主管部门审批意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用科目：

医学影像

印章

负责人：

年月日

卫生行政部门的审批意见

执业机构及登记号：

罗定市中医院

45649378X44538111A2101

机构地址及邮编：

罗定市泷洲南路41号

级别：

执业医师

类别：

临床

聘用的科目：

医学影像

印章

负责人：

年月日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注