危险化学品经营许可证.docx

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危险化学品经营许可证

危险化学品经营许可证

申请表

申请企业：

青海XXXXX有限公司

经办人：

马XX

填表日期：

201X年XX月XX日

西宁市行政审批服务局

企业名称：

青海XXXXX有限公司

统一信用代码

916301216619XXXXXX

注册地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

联系电话：

0971-6321XXX

传真：

0971-6321XXX

邮编：

6300XX

企业类型：

有限责任公司/股份公司/股份有限公司/等

非法人类别：

申请人为非法人的填写，非法人类别为个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构

特别类型：

经济性质：

中央驻青企业/国有企业/私营企业/个体工商户

主管单位：

西宁市应急管理局

登记机关：

西宁市市场监督管理局

主要负责人：

李XX

身份证号码：

63012119XXXXXXXXXX

分管负责人：

王XX

身份证号码：

63012420XXXXXXXXXX

职工人数：

XX人

技术管理人数：

X人

安全管理人数：

X人

注册资本：

XXX万元

固定资产：

XX万元

上年销售额：

XXXX万元

经营场所：

地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

产权：

自有/租赁

储存设施：

地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

建筑结构：

土木/砖混/框架/钢构

储存能力：

XX吨

产权：

自有/租赁

主要管理制度名称：

（填写主要的安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产操作规程目录清单）

通讯地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

主要消防安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

应急灯

疏散指示灯

劳式-E5W1388

52个

完好

消防水池

消防水箱

消防栓

消防栓水带

消防泵

灭火器

手动报警按钮

消防栓启动

按钮

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

易制毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

XXXX

XXXX

XXXX

汽油

柴油

XXXX

XXXX

XXXX

XXXX

XXXX

申请经营方式

无储存开票经营/有储存零售经营/有储存批发经营

经营单位法人或负责人签字：

XXX

201X年XX月XX日

经营单位盖章：

（盖章）

201X年XX月XX日

安全评价机构名称：

青海XXXXX安全评价有限公司

安全评价机构资质证书编号：

APJ-（国）-XXX

安全评价机构负责人：

许XX

安全评价机构电话：

0971-6321XXX

发证机关《危险化学品经营许可证》审批意见

受理

人员

意见

受理人员意见

签字：

年月日

受理窗口负责人意见

签字：

年月日

审核

人员

意见

审核办件人员意见

签字：

年月日

审核窗口负责人意见

签字：

年月日

核准

人员

意见

签字：

年月日

正

副

本

载

明

内

容

单位名称

企业负责人

发证日期

证书编号

证书有效期

至

许可范围

批准经营方式

危险化学品经营许可证

变更申请表

原登记编号：

青宁危化经﹝2016﹞000XXX

原申请企业：

青海XXXXX有限公司

经办人：

XXX

填表日期：

201X年XX月XX日

西宁市行政审批服务局

企业名称：

青海XXXXX有限公司

青海XXXXXXX有限公司

统一信用代码

916301216619XXXXXX

注册地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

青海省西宁市大通县XXXX街XXX号

联系电话：

0971-6321XXX

传真：

0971-6321XXX

邮编：

6300XX

企业类型：

有限责任公司/股份公司/股份有限公司/等

非法人类别：

申请人为非法人的填写，非法人类别为个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构

特别类型：

经济性质：

中央驻青企业/国有企业/私营企业/个体工商户

主管单位：

西宁市应急管理局

登记机关：

西宁市市场监督管理局

主要负责人：

原负责人：

马XX

变更为：

王XX

身份证号码：

63012119XXXXXXXXXX

分管负责人：

原分管负责人：

李XX

变更为：

王XX

身份证号码：

63012119XXXXXXXXXX

职工人数：

XXX人

技术管理人数：

X人

安全管理人数：

X人

注册资本：

XXX万元

固定资产：

X万元

上年销售额：

XXXX万元

经营场所：

地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

产权：

自有/租赁

储存设施：

地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

建筑结构：

土木/砖混/框架/钢构

储存能力：

XX吨

产权：

自有/租赁

主要管理制度名称：

（填写主要的安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产操作规程目录清单）

通讯地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

主要消防安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

应急灯

疏散指示灯

劳式-E5W1388

52个

完好

消防水池

消防水箱

消防栓

消防栓水带

消防泵

灭火器

手动报警按钮

消防栓启动

按钮

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

易制毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

XXXX

XXXX

XXXX

汽油

柴油

XXXX

XXXX

XXXX

XXXX

XXXX

申请经营方式

无储存开票经营/有储存零售经营/有储存批发经营

经营单位法人或负责人签字：

XXX

201X年XX月XX日

经营单位盖章：

（盖章）

201X年XX月XX日

安全评价机构名称：

青海XXXXX安全评价有限公司

安全评价机构资质证书编号：

APJ-（国）-XXX

安全评价机构负责人：

许XX

安全评价机构电话：

0971-6321XXX

发证机关《危险化学品经营许可证》审批意见

受理

人员

意见

受理人员意见

签字：

年月日

受理窗口负责人意见

签字：

年月日

审核

人员

意见

审核办件人员意见

签字：

年月日

审核窗口负责人意见

签字：

年月日

核准

人员

意见

签字：

年月日

正

副

本

载

明

内

容

单位名称

企业负责人

发证日期

证书编号

证书有效期

至

许可范围

批准经营方式

危险化学品经营许可证

换证申请表

原登记编号：

青宁危化经﹝2016﹞000XXX

原申请企业：

青海XXXXX有限公司

经办人：

XXX

填表日期：

201X年XX月XX日

西宁市行政审批服务局

企业名称：

青海XXXXX有限公司

统一信用代码

916301216619XXXXXX

注册地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

联系电话：

0971-6321XXX

传真：

0971-6321XXX

邮编：

6300XX

企业类型：

有限责任公司/股份公司/股份有限公司/等

非法人类别：

申请人为非法人的填写，非法人类别为个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构

特别类型：

经济性质：

中央驻青企业/国有企业/私营企业/个体工商户

主管单位：

西宁市应急管理局

登记机关：

西宁市市场监督管理局

主要负责人：

李XX

身份证号码：

63012119XXXXXXXXXX

分管负责人：

王XX

身份证号码：

63012420XXXXXXXXXX

职工人数：

XX人

技术管理人数：

X人

安全管理人数：

X人

注册资本：

XXX万元

固定资产：

XX万元

上年销售额：

XXXX万元

经营场所：

地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

产权：

自有/租赁

储存设施：

地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

建筑结构：

土木/砖混/框架/钢构

储存能力：

XX吨

产权：

自有/租赁

主要管理制度名称：

（填写主要的安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产操作规程目录清单）

通讯地址：

青海省西宁市城西区XXXX街XXX号

主要消防安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

应急灯

疏散指示灯

劳式-E5W1388

52个

完好

消防水池

消防水箱

消防栓

消防栓水带

消防泵

灭火器

手动报警按钮

消防栓启动

按钮

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

易制毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

XXXX

XXXX

XXXX

汽油

柴油

XXXX

XXXX

XXXX

XXXX

XXXX

申请经营方式

无储存开票经营/有储存零售经营/有储存批发经营

经营单位法人或负责人签字：

XXX

201X年XX月XX日

经营单位盖章：

（盖章）

201X年XX月XX日

安全评价机构名称：

青海XXXXX安全评价有限公司

安全评价机构资质证书编号：

APJ-（国）-XXX

安全评价机构负责人：

许XX

安全评价机构电话：

0971-6321XXX

发证机关《危险化学品经营许可证》审批意见

受理

人员

意见

受理人员意见

签字：

年月日

受理窗口负责人意见

签字：

年月日

审核

人员

意见

审核办件人员意见

签字：

年月日

审核窗口负责人意见

签字：

年月日

核准

人员

意见

签字：

年月日

正

副

本

载

明

内

容

单位名称

企业负责人

发证日期

证书编号

证书有效期

至

许可范围

批准经营方式

申请编号：

　　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：

2018.09.30受理日期：

危险化学品安全使用许可证

申　请　书

申请单位　　青海XXX工程安装有限公司　　

经办人　　李XX　

联系电话　0971-6321XXX

填写日期　　201X年XX月XX日　　　

西宁市行政审批服务局

填　　写　　说　　明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：

AB危化使C字〔D〕E号

A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

C—表示编号的种类。

如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

D—表示年份。

如2013年受理，即填写“2013”；

E—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证管理办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单位意见”可不填写。

⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。

八、本申请书表格中“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。

九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。

如该工艺系统在申请单位办理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。

十、本申请书表格中“行业分类”应填写《危险化学品安全使用许可适用行业目录》中规定的大类、中类、小类。

十一、本申请书表格中“申请许可范围”栏，“使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名；“使用量”应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。

本申请书表格中“申请许可范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

申请

单位

名称

青海XXX工程安装有限公司

主要负责人

李XX

注册地址

青海省西宁市城西区XXX大街XXX号

邮政编码

8100XX

使用场所地址

青海省西宁市湟中县XXX镇XXX大街XXX号

邮政编码

8100XX

从业人员人数

XX人

成立日期

2018.02.26

经济类型

（填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型）

专职安全生产管理人员人数

XX人

是否法人单位

是/否

分管安全负责人

王XX

工艺系统

（填写使用该危险化学品从事生产的工艺）

投产日期

填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期

验收文号

（填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号）

行业分类

大类√中类小类

申请

单位上级单位

名称

青海XXX工程安装集团公司

主要负责人

蒋XX

地址

青海省西宁市城西区XXX大街XXX号

邮政编码

8100XX

组织机构代码

916301216619XXXXXX

申请单位意见

情况属实，同意申请办理。

主要负责人（签字）：

李XX（盖章）

201X年　XX　月XX　日

申请单位上级单位意见

情况属实，同意申请办理。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

主要负责人（签字）：

蒋XX201X年　XX　月XX　日

项

目

序

号

申请许可范围

使用的危险化学品

名称

使用量（吨/年）

1、

填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名；

填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。

2、

3、

4、

5、

6、

7、

8、

9、

10、

申请编号：

　　　　　　　　　　受理编号：

申请日期：

　　　　　　　　　　受理日期：

危险化学品安全使用许可证

变更申请书

申请单位　　（以营业执照名称为准）　　

经办人　　XXX　　　

联系电话　经办人联系电话　　　

填写日期　XXXX年XX月XX日　　　

西宁市行政审批服务局

填　　写　　说　　明

一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。

“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：

AB危化使C字〔D〕E号

A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；

B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；

C—表示编号的种类。

如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；

D—表示年份。

如2013年受理，即填写“2013”；

E—表示四位顺序号。

二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。

四、本申请书表格的填写方法：

⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单位意见”可不填写。

⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。

五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。

六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。

七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。

八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。

九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。

如该工艺系统在申请单位办理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。

十、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称；“使用的危险化学品品种”应填写变更前后的使用的危险化学品品种，且使用量达到危险化学品使用量的数量标准规定。

十一、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名；“使用量”，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。

十二、本申请书表格中“申请变更范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。

申请

单位

名称

（填写工商登记名称全称）

主要负责人

XXX

注册地址

（填写工商登记地址）

邮政编码

XXXXXX

使用场所地址

（填写使用危险化学品具体地址）

邮政编码

XXXXXX

从业人员人数

XX

成立日期

XXXX年XX月XX日

经济类型

（填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型）

专职安全生产管理人员人数

XX

分管安全负责人

XXX

工艺系统

（填写使用该危险化学品从事生产的工艺）

验收文号

（填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号）

投产日期

（填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期）

上年固定资产净值（万元）

XX万元

上年销售收入（万元）

XX万元

原安全使用许可证证书编号

（填写证号）

申请

单位上级单位

名称

（填写上级单位全称）

主要负责人

XXX

地址

（填写上级单位详细地址）

邮政编码

XXXXXX

组织机构代码

（填写统一社会信用代码）

变更事项

内容

事项

变更前

变更后

主要负责人

（填写变更前“主要负责人”姓名）

（填写变更后“主要负责人”姓名）

隶　属

关　系

（填写变更前隶属单位（或者企业）的

名称或者工商登记注册的单位名称）

（填写变更后隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称）

企业名称

（填写变更前工商登记

名称全称）

（填写变更后工商登记

名称全称）

注册地址

（填写变更前的注册地址）

（填写变更后的注册地址）

使用的危险化学品品种

（填写变更后的使用的危险化学品品种，且使用量达到危险化学品使用量的数量标准规定量的数量标准规定）

（填写变更后的使用的危险化学品品种，且使用量达到危险化学品使用量的数量标准规定量的数量标准规定）

建设项目为新建、改建或者扩建

（填写新建、改建或者扩建）

改变工艺技术对安全生产条件产生重大影响

（填写因改变工艺技术对安全生产条件产生重大影响的情况说明）

变更

事项

事项

内容

申请变更范围

使用的危险化学品名称

使用量（吨/年）

变更前

（填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名）

（填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年）

变更后

（填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》（GB/T23955-2009）的中文化学名）

（填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年）

申请单位意见

（签署是否同意申请变更办理的