危险化学品经营许可证.docx

1、危险化学品经营许可证危险化学品经营许可证申请表申请企业：青海XXXXX有限公司经 办 人： 马XX 填表日期： 201X年XX月XX日西宁市行政审批服务局企业名称：青海XXXXX有限公司统一信用代码916301216619XXXXXX注册地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号联系电话：0971-6321XXX传真：0971-6321XXX邮编：6300XX企业类型：有限责任公司/股份公司/股份有限公司/等非法人类别：申请人为非法人的填写，非法人类别为个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构特别类型：经济性质：中央驻青企业/国有企业/私营企业/个体工商户主管单位：西宁市应急管理局登记机关：西宁

2、市市场监督管理局主要负责人：李XX身份证号码：63012119XXXXXXXXXX分管负责人：王XX身份证号码：63012420XXXXXXXXXX职工人数：XX人技术管理人数：X人安全管理人数：X人注册资本：XXX万元固定资产：XX万元上年销售额：XXXX万元经营场所：地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号产权：自有/租赁储存设施：地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号建筑结构：土木/砖混/框架/钢构储存能力：XX吨产权：自有/租赁主要管理制度名称：（填写主要的安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产操作规程目录清单）通讯地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号主要消防安全设施工

3、、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注应急灯疏散指示灯劳式-E5W138852个完好消防水池消防水箱消防栓消防栓水带消防泵灭火器手动报警按钮消防栓启动按钮申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品XXXXXXXXXXXX汽油柴油XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请经营方式无储存开票经营/有储存零售经营/有储存批发经营经营单位法人或负责人签字：XXX201X年XX 月XX 日经营单位盖章：(盖章)201X年XX 月XX 日安全评价机构名称：青海XXXXX安全评价有限公司安全评价机构资质证书编号：APJ-(国)-XXX安全评价机构负责人：许XX安全评价机构

4、电话：0971-6321XXX发证机关危险化学品经营许可证审批意见受理人员意见受理人员意见 签字： 年 月 日受理窗口负责人意见签字： 年 月 日审核人员意见审核办件人员意见签字： 年 月 日审核窗口负责人意见签字： 年 月 日核准人员意见 签字： 年 月 日正副本载明内容单位名称企业负责人发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式危险化学品经营许可证变更申请表原登记编号：青宁危化经2016000XXX原申请企业：青海XXXXX有限公司经 办 人： XXX 填表日期： 201X年XX月XX日 西宁市行政审批服务局企业名称：青海XXXXX有限公司青海XXXXXXX有限公司统一信用代码916

5、301216619XXXXXX注册地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号青海省西宁市大通县XXXX街XXX号联系电话：0971-6321XXX传真：0971-6321XXX邮编：6300XX企业类型：有限责任公司/股份公司/股份有限公司/等非法人类别：申请人为非法人的填写，非法人类别为个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构特别类型：经济性质：中央驻青企业/国有企业/私营企业/个体工商户主管单位：西宁市应急管理局登记机关：西宁市市场监督管理局主要负责人：原负责人：马XX变更为：王XX身份证号码：63012119XXXXXXXXXX分管负责人：原分管负责人：李XX变更为：王XX身份证号码：63

6、012119XXXXXXXXXX职工人数：XXX人技术管理人数：X人安全管理人数：X人注册资本：XXX万元固定资产：X万元上年销售额：XXXX万元经营场所：地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号产权：自有/租赁储存设施：地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号建筑结构：土木/砖混/框架/钢构储存能力：XX吨产权：自有/租赁主要管理制度名称：（填写主要的安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产操作规程目录清单）通讯地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注应急灯疏散指示灯劳式-E5W138852个完好消防水池消防水箱消防栓消防栓水

7、带消防泵灭火器手动报警按钮消防栓启动按钮申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品XXXXXXXXXXXX汽油柴油XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请经营方式无储存开票经营/有储存零售经营/有储存批发经营经营单位法人或负责人签字：XXX201X年XX 月XX 日经营单位盖章：（盖章）201X年XX 月XX 日安全评价机构名称：青海XXXXX安全评价有限公司安全评价机构资质证书编号：APJ-(国)-XXX安全评价机构负责人：许XX安全评价机构电话：0971-6321XXX发证机关危险化学品经营许可证审批意见受理人员意见受理人员意见 签字： 年 月 日受理窗

8、口负责人意见签字： 年 月 日审核人员意见审核办件人员意见签字： 年 月 日审核窗口负责人意见签字： 年 月 日核准人员意见 签字： 年 月 日正副本载明内容单位名称企业负责人发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式危险化学品经营许可证换证申请表原登记编号：青宁危化经2016000XXX原申请企业：青海XXXXX有限公司经 办 人： XXX 填表日期： 201X年XX月XX日 西宁市行政审批服务局企业名称：青海XXXXX有限公司统一信用代码916301216619XXXXXX注册地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号联系电话：0971-6321XXX传真：0971-6321XXX邮

9、编：6300XX企业类型：有限责任公司/股份公司/股份有限公司/等非法人类别：申请人为非法人的填写，非法人类别为个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构特别类型：经济性质：中央驻青企业/国有企业/私营企业/个体工商户主管单位：西宁市应急管理局登记机关：西宁市市场监督管理局主要负责人：李XX身份证号码：63012119XXXXXXXXXX分管负责人：王XX身份证号码：63012420XXXXXXXXXX职工人数：XX人技术管理人数：X人安全管理人数：X人注册资本：XXX万元固定资产：XX万元上年销售额：XXXX万元经营场所：地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号产权：自有/租赁储存设施：地址：

10、青海省西宁市城西区XXXX街XXX号建筑结构：土木/砖混/框架/钢构储存能力：XX吨产权：自有/租赁主要管理制度名称：（填写主要的安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产操作规程目录清单）通讯地址：青海省西宁市城西区XXXX街XXX号主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注应急灯疏散指示灯劳式-E5W138852个完好消防水池消防水箱消防栓消防栓水带消防泵灭火器手动报警按钮消防栓启动按钮申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品XXXXXXXXXXXX汽油柴油XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX申请经营方式无储存开票经营/有储存零售经营/

11、有储存批发经营经营单位法人或负责人签字：XXX201X年XX 月XX 日经营单位盖章：(盖章)201X年XX 月XX 日安全评价机构名称：青海XXXXX安全评价有限公司安全评价机构资质证书编号：APJ-(国)-XXX安全评价机构负责人：许XX安全评价机构电话：0971-6321XXX发证机关危险化学品经营许可证审批意见受理人员意见受理人员意见 签字： 年 月 日受理窗口负责人意见签字： 年 月 日审核人员意见审核办件人员意见签字： 年 月 日审核窗口负责人意见签字： 年 月 日核准人员意见 签字： 年 月 日正副本载明内容单位名称企业负责人发证日期证书编号证书有效期至许可范围批准经营方式申请编

12、号：受理编号：申请日期：2018.09.30 受理日期：危险化学品安全使用许可证申请书申请单位青海XXX工程安装有限公司经 办 人 李XX 联系电话 0971-6321XXX 填写日期201X年XX月XX日西宁市行政审批服务局填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：AB危化使C字DE号A表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；B表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；C表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编

13、号”则为“受”字；D表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；E表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照危险化学品安全使用许可证管理办法第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单位意见”可不填写。非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要

14、填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。八、本申请书表格中“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办理安全使用

15、许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。十、本申请书表格中“行业分类”应填写危险化学品安全使用许可适用行业目录中规定的大类、中类、小类。十一、本申请书表格中“申请许可范围”栏，“使用的危险化学品名称”，应填写符合危险化学品目录的该化学品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量”应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。本申请书表格中“申请许可范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。申请单位名称青海XXX工程安装有限公司主要负责人李XX注册地址青海省西宁市城西区XXX大街X

16、XX号邮政编码8100XX使用场所地址青海省西宁市湟中县XXX镇XXX大街XXX号邮政编码8100XX从业人员人数XX人成立日期2018.02.26经济类型（填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型）专职安全生产管理人员人数XX人是否法人单位是/否分管安全负责人王XX工艺系统（填写使用该危险化学品从事生产的工艺）投产日期填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期验收文号（填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号）行业分类大类 中类 小类 申请单位上级单位名称青海XXX工程安装集团公司主要负责人蒋XX地址青海省西宁市城西区XXX大街XXX号邮政编码8100XX组织机构代码

17、916301216619XXXXXX申请单位意见情况属实，同意申请办理。 主要负责人（签字）： 李XX （盖章）201X年XX月XX日申请单位上级单位意见情况属实，同意申请办理。 （盖章）主要负责人（签字）：蒋XX 201X年XX月XX日 项 目序号申请许可范围使用的危险化学品名称使用量（吨/年）1、填写符合危险化学品目录的该化学品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名； 填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。2、3、4、5、6、7、8、9、10、申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：危险化学品安全使用许可证变 更

18、申 请 书申请单位（以营业执照名称为准）经 办 人 XXX 联系电话 经办人联系电话 填写日期 XXXX年XX月XX日西宁市行政审批服务局填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：AB危化使C字DE号A表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；B表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；C表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；D表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；E表示四位顺序号。二

19、、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照危险化学品安全使用许可证实施办法第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏，“申请单位上级单位意见”可不填写。非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，

20、填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。九、本申请书表格中“工艺系统”应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办理安全使用许可证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。十、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后

21、“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称；“使用的危险化学品品种”应填写变更前后的使用的危险化学品品种，且使用量达到危险化学品使用量的数量标准规定。十一、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“使用的危险化学品名称”，应填写符合危险化学品目录的该化学品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量”，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。十二、本申请书表格中“申请变更范围”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。申请单位名称（填写工商登记名称全称）主要

22、负责人XXX注册地址（填写工商登记地址）邮政编码XXXXXX使用场所地址（填写使用危险化学品具体地址）邮政编码XXXXXX从业人员人数XX成立日期XXXX年XX月XX日经济类型（填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型）专职安全生产管理人员人数XX分管安全负责人XXX工艺系统（填写使用该危险化学品从事生产的工艺）验收文号（填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号）投产日期（填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期）上年固定资产净值（万元）XX万元上年销售收入（万元）XX万元原安全使用许可证证书编号（填写证号）申请单位上级单位名称（填写上级单位全称）主要负责人XXX地址

23、（填写上级单位详细地址）邮政编码XXXXXX组织机构代码（填写统一社会信用代码）变更事项内容事项变更前变更后主要负责人（填写变更前“主要负责人”姓名）（填写变更后“主要负责人”姓名）隶属关系（填写变更前隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称）（填写变更后隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称）企业名称（填写变更前工商登记名称全称）（填写变更后工商登记名称全称）注册地址（填写变更前的注册地址）（填写变更后的注册地址）使用的危险化学品品种（填写变更后的使用的危险化学品品种，且使用量达到危险化学品使用量的数量标准规定量的数量标准规定）（填写变更后的使用的危险化学品品种，且

24、使用量达到危险化学品使用量的数量标准规定量的数量标准规定）建设项目为新建、改建或者扩建（填写新建、改建或者扩建）改变工艺技术对安全生产条件产生重大影响（填写因改变工艺技术对安全生产条件产生重大影响的情况说明）变更事项事项内容申请变更范围使用的危险化学品名称使用量（吨/年）变更前（填写符合危险化学品目录的该化学品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名） （填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年）变更后（填写符合危险化学品目录的该化学品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名）（填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年）申请单位意见（签署是否同意申请变更办理的