养老院入住协议书.docx

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养老院入住协议书

养老院入住协议书

　　养老院入住协议书1甲方：

得禄乡人民政府（敬老院）法定代表人：

　　乙方（供养人）姓名：

性别：

出生年月：

身份证号：

　　（监护人）姓名：

性别;出生年月：

　　身份证号：

　　丙方;村委会

　　为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足农村五保供养人员“老有所依，老有所养，老有所乐，老有所为”的需求，根据中华人民共和国颁布的《农村五保供养工作条例》、《中华人民共和国继承法》等若干问题的意见规定，结合得禄乡的实际，特签订此协议;

　　第一条甲方的权利、义务

　　1、甲方的权利

（1）按照管理制度对乙方进行管理；

（2）在征询多方的意见后，制订、修改管理制度；

　　（3）为了乙方的健康和安全，有权根据乙方的变化情况调整乙方入住的房间；

　　（4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方及监护人的同时采取紧急措施。

　　2、甲方的义务

（1）尽量为供养人员提供良好的生活环境；

（2）为供养人员提供个人生活照料、膳食、心理疏导及精神的安抚，引导供养人员积极锻炼身体，从容地应对困难，学会快乐地享受生活。

　　（3）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身安全；

　　（4）提供均衡的营养配餐；

　　（5）提供必要的住宿条件；

　　（6）为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等

　　健康资料以及日常经费开支情况等个人信息。

　　（7）允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便；

　　（8）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。

　　第二条乙方的权利、义务。

　　1、乙方的权利

（1）对甲方的服务有批评建议；

（2）有参加社会活动的自由和权利；

　　（3）在入住期间依法享有人身自由；

　　（4）享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害；

　　（5）在突发急病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助。

　　（6）监护人对供养人员的生活、健康状况有知情权；

　　2、乙方的义务

（1）入住前要根据本合同要求的内容如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；

（2）入住后要自觉遵守敬老院的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施。

协助甲方搞好管理，爱护公物，节约用水用电；

　　（3）与其他入住老人和谐相处；

　　（4）在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗；

　　（5）供养人员在住院期间，监护人有责任来探视以及照顾病人；

　　（6）乙方要尊重服务人员，听从工作人员的安排和指挥；

　　（7）供养人员外出，须在监护人的陪同下或许经得甲方工作人员的允许，外出发生的意外甲方不承担责任；

　　（8）监护人家庭住址、联系方式变更应及时通知甲方；

　　第三条丙方的权利和义务

（1）负责供养人员入住的宣传动员、审核申报，送检以及敬老院的管理和业务工作；

（2）入住前如实向甲方陈述其所知悉的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等基本情况；

　　（3）应经常与甲方和乙方进行沟通，保持联络，做好乙方的思想工作；

　　（4）丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜；

　　第四条特别约定

　　1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

　　如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方及供养人员的监护人，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车辆；如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。

如遇丙方及监护人不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。

　　2、乙方去世的善后处理

（1）本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方及监护人取得联系，甲方应协助丙方及监护人进行善后处理。

（2）甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系等。

　　（3）发生本款约定的情况，如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙方及监护人取得联系，或者虽然取得联系但丙方及监护人在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，则表示乙方、丙方授权甲方自行处理，甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，如遗体火化等；

　　（4）在乙方死亡后，乙方所有财产归集体所有；

　　3、特殊情形的约定

（1）乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。

遇上述情况，甲方应及时通知丙方。

（2）在供养期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

　　（3）因不可抗力致乙方受到伤害甲方不负责任。

　　4、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任；

　　5、乙方违反甲方制定的各项规章制度，不服从甲方管理、扰乱他人正常生活、打架斗殴、故意伤害他人身体或其他违法、犯罪行为等造成自身伤害的，由乙方自行承担全部后果；由此造成甲方或第三人（包括其他入院老人或亲属、甲方职工、来访人员等）人身或财产损失的，由乙方承担相应法律责任。

　　第五条未尽事宜

　　本协议如有未尽事宜，甲方会同乙方或丙方另行协商补充，作为协议附件，附件具有同等效力。

　　第五条生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自方签字或盖章后生效。

　　甲方：

（公章）

　　法定代表人（签字）：

　　日期：

　　乙方（签章）：

　　日期：

　　丙方：

。

　　（签字或者盖章）：

　　日期：

　　监护人：

　　养老院入住协议书21养老院入住协议书

　　甲方（养老院）：

____________________

　　法定代表人：

________________________

　　住所地：

____________________________

　　电话：

______________________________

　　乙方（入住老人）

　　姓名：

______________________________

　　年龄：

______________________________

　　性别________________________________

　　身份证号：

__________________________

　　原单位：

____________________________

　　丙方（亲属或本市担保人）

　　亲属姓名：

__________________________

　　与入住人的关系：

____________________

　　工作单位：

__________________________

　　身份证号：

__________________________

　　住所地：

____________________________

　　联系电话：

__________________________

　　担保人姓名：

________________________

　　协议总则

　　一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

　　二、各方签约表明：

　　甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。

　　乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。

　　丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

　　三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。

　　三、情形变迁时，得订立补充协议。

　　任何一方认为有必要，可订立补充条款。

　　协议分则

　　甲方的基本权利和义务

　　一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。

配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。

老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。

有完善的管理规章和服务流程。

提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；

　　二、生活照料的义务。

按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。

要及时清扫房间，保持室内洁净。

定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。

照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；

　　三、医疗护理的义务。

基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。

老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。

对需抢救的，要先行抢救。

对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。

服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。

对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。

　　四、满足老人精神文化生活需要的义务。

经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。

帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

　　五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

　　乙方的基本权利和义务

　　一、遵守规章，接受管理。

入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。

老人之间要搞好团结。

　　二、遵医嘱。

医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

　　三、及时交纳费用。

对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。

　　四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同；

　　五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。

家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。

　　丙方义务

　　一、丙方应保证至少星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金______元。

　　二、丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。

　　三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

　　四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。

　　五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

　　三方安全义务

　　一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；

　　二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任；

　　三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任；

　　四、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

　　五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

　　1．在房间内保管贵重物品；

　　2．会见可能有纠纷的客人；

　　3．认为自身安全受到他人威胁；

　　4．对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；

　　5．服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

　　6．对于某种器材或设备的使用方法不明；

　　六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的.区域设置警示标志。

　　七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意；

　　八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；

　　九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

　　十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。

但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任；

　　十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。

否则，甲方不承担责任。

　　十二、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。

　　十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。

仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。

　　服务费用

　　乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。

缴纳地点：

________________________。

　　一、乙方需向甲方支付如下固定费用：

　　1．床位费每月______元。

　　2．伙食费每月______元。

　　3．冬季取暖费每月______元。

　　5．交纳押金______元。

　　6．电费（指自带家用电器并经同意者），根据家电功率核定每月的收费。

　　7．其他约定的服务收费计______元。

　　8．每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。

　　二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法；

　　三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；

　　四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；

　　五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；

　　六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：

　　1．医疗费用；

　　2．丧葬费用；

　　3．违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失；

　　七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。

　　协议附则

　　单方协议解除

　　一、以下情况下甲方可解除协议：

　　1．甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；

　　2．乙方患传染博?

精神病；

　　3．乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉；

　　4．乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；

　　5．乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；

　　6．乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

　　二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；

　　三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；

　　四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；

　　五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；

　　六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

　　违约责任

　　除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_________________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

　　解决争议的办法

　　各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。

在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

　　其他条款

　　一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；

　　二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

　　补充条款

　　（不足可附页）

　　甲方：

（盖章）___________________

　　法定代表人：

_____________________

　　委托人：

_________________________

　　乙方：

（签名）___________________

　　姓名：

___________________________

　　丙方：

（亲属签名）_______________

　　亲属姓名：

_______________________

　　担保人姓名（签名）：

_____________

　　签订时间：

_______________________

　　2养老院入住协议书

　　甲方：

乡镇（街道）人民政府（以下简称甲方）

　　乙方：

敬老院（以下简称乙方）

　　丙方：

院民（以下简称丙方）

　　丁方：

村（居）民委员会（以下简称丁方）根据国务院《农村五保供养工作条例》和重庆市人民政府关于

　　贯彻《农村五保供养工作条例》的实施意见的规定，为切实做好五保供养工作，维护五保供养、托养对象合法权益，经甲、乙、丙、丁四方协商，就丙方入住乙方事宜，订立如下协议：

　　一、甲方的权利和义务

　　1、将五保供养工作列入重要议事日程定期研究，加强敬老院建设，增添必要的设施设备，定期或不定期地督查敬老院的安全、管理、服务工作，确保集中供养五保对象入住安全；

　　2、按照农村五保供养政策的相关规定，建立五保、托养对象集中供养专帐，按时将五保供养金、管理服务经费划拨敬老院，定期与不定期地检查敬老院帐目；

　　3、建立五保、托养老人集中供养的管理运行机制，与丁方建立五保供养、托养联系制度；

　　4、处理敬老院管理、建设中的有关问题；

　　5、按照规定配备敬老院管理服务人员。

　　二、乙方的权利和义务

　　1、为入住敬老院院民提供相应的生活起居、文化娱乐、健康训练、医疗保健等服务设施和场所，保障丙方生活环境舒适、洁净；

　　2、建立完善的管理规章和服务流程，为入住者提供相应服务。

积极发展院办经济，不断提高供养人员的生活水平；

　　3、对入住者实行试住一个月制度，凡不适应新的生活环境，要求回原居住地的，经乙方劝导无效或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作秩序或其他供养对象正常生活的，乙方有权终止协议，并通知丁方接回原居住地供养；

　　4、不接收精神病、传染性疾病患者入院。

　　5、入住院民在入住期间患重大疾病，应及时通知丁方。

有义务根据新型农村合作医疗和城乡医疗救助政策，协助丁方为丙方办理相关手续。

　　6、下列款项、物品由乙方按规定统一管理使用。

　　①上级下拨的五保供养金；

　　②社会各界人士、社会组织、单位向敬老院捐赠的物品、款项；③院民接受社会各界人士、社会组织、单位捐赠的款项物品。

　　7、为保证院民有购买日用品的能力，丙方每月的养老保险金归自己支配，乙方不再向丙方发放零花钱。

　　8、乙方根据丙方入住时的身体状况建立健康档案。

　　三、丙方的权利和义务

　　1、提交入住乙方的书面申请和一周内经区县级以上医院的体检表，签订入住协议。

享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由；

　　2、所在村组的耕地、经济林、宅基地等归所在村民小组集体所有；

　　3、遵守院内各项管理制度，外出必须向管理人员请、销假。

遵守纪律，服从管理，积极参加敬老院组织的义务劳动；

　　4、讲文明礼貌，不打人骂人，不说粗话脏话，自觉遵守公共道德。

讲团结互助，自觉遵守作息时间，不得影响他人生活。

讲究清洁卫生，不随地吐痰，不乱丢杂物，不乱倒污水，不随地大小便，共同维护居住环境；

　　5、维护集体荣誉，不做有损敬老院形象的事，不说有损敬老院声誉的话。

爱护集体财产，不得损坏公共财物；

　　6、闲杂物品不得带入敬老院，贵重物品可交敬老院工作人员代为保管，凡自己保管发生丢失责任自负；

　　7、未经乙方同意，不得擅自在房间内安装其它设备或改变电源线路，不得擅自生火煮饭和取暖；

　　8、在院生活时，因摔、跌、滑等自然因素，和在院外活动造成的任何意外事故或伤亡，乙方概不负责，一切后果自负。

患突发性疾病应服从乙方安排，生前有权决定去逝后回原居住地以及遗物处置的权利。

　　9、在外欠款自行承担。

　　10、去逝后决定由处理后事。

　　四、丁方的权利和义务

　　1、有探视丙方的权利和义务。

同意作为丙方供养期间的担保人；

　　2、丙方去逝后，必须实行火化。

一旦接到乙方通知后，应及时安排人员根据入住者去逝后要求处理安葬等事宜。

逾时不到者，由此所造成开销、责任均由丁方全部承担。

若亲属要求乙方为其举办丧事，其费用由亲属承担。

　　3、对不能适应新的生活环境，要求回原居住地居住的入住者，或不能按照敬老院规章制度约束自己，严重影响到乙方正常工作、生活秩序的入住者，一旦接到乙方通知后应及时接回原居住地供养；

　　4、丙方去逝后，如有现金或银行存款，应用于丧葬费用，剩余部分，则归敬老院所有；

　　5、协助做好入住五保对象的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户生活。

　　6、同意丙方去逝后由安葬，并承担相应费用。

　　四、本协议一式四份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，享有同等的法律效力。

　　五、本协议经甲、乙、丙、丁四方自签定之日起生效。

　　甲方：

乡镇（街道）人民政府（盖章）

　　20xx年X月XX日

　　乙方：

敬老院（盖章）

　　20xx年X月XX日

　　丙方：

院民签字（捺印）

　　20xx年X月XX日

　　丁方：

村（居）委会（盖章）

　　20xx年X月XX日

　　3托老院入住服务协议书

　　合同编号

　　签约地点

　　签约时间

　　协议订立方：

　　甲方：

磐石市石嘴镇夕阳红托老院（简称甲方）法定代表人：

崔旭东

　　地址：

磐石市石嘴镇河东街联系电话：

138********

　　乙方：

入住老人（简称乙方）：

姓名：

年龄：

性别：

身体状况：

　　身份证号：

生活来源：

原工作单位：

　　丙方：

入住人员家属或本市担保人（简称丙方）

　　亲属（担保人）姓名：

与入住老人关系：

身份证：

　　工作单位：

常住地址：

　　常用电话：

紧急电话：

　　为解决日常生活起居和护理上的困难以安度晚年，乙方及丙方特委托甲方给予托老院入院护理和服务。

现甲方同意乙方入住磐石市夕阳红托老院，为明确三方的权利和义务，互相配合，经三方自愿协商，特订立如下条款，共同遵守。

　　一、月收费标准及结算方法

　　入住费用为每月元整（人民币），包括床位费、伙食费和护理费。

按乙方、丙方要求增加的特护费用及其他附带费用不包括在内。

　　结算方法为每半年交费一次。

即乙方在入住时一次性交清六个月所需的全部费用，以现金或打卡形式均可。

　　入住时间按天计算，如有病事假超过5天按每天每人返还7元伙食费。

床位费、护理费不予退还。

特殊情况另行协商。

　　二、甲、乙、丙三方的权利和义务

（一）甲方的权利和义务

　　1、负责按照中华人民共和国行业标准的要求，为入住人员提供生活、起居、膳食、康复护理及所需的服务，并视老人的身体状况和要求、开展健康有益丰富多彩的文化娱乐生活。

　　2、乙方入住时，甲方免费为乙方进行身体体检，建立健康档案。

根据乙方的身体状况、自理能力确定护理等级，并按规定的收费标准收取费用（护理等级随着乙方身体状况的变化而科学的调整）。

　　3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情变化需要临床治疗时，甲方直接为乙方提供住院等医疗服务，并不再收取医药费。

　　4、乙方入住后，甲方发现并确认乙方（或丙方）所述乙方的病情严重不符，或确认乙方有其他传染病、癔病等精神障碍方面的疾病时，甲方有权单方终止协议的进行。

如乙方隐瞒上述病情，所发生的一切后果，均有乙方及丙方负责。

丙方接到甲方通知后应立即为乙方办理退院和结算手续，最迟不超过三天，如丙方接到通知后超过三天仍未为乙方办理退房手续，甲方可将乙方送至丙方并扣除所需费用。

　　5、乙方病情加重，甲方认为需要转院治疗时，乙方（或丙方）应积极配合，因配合不及时耽误乙方治疗，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承担。

　　6、如乙方或丙方不能按时交纳有关费用，甲方在经多次催促无效的情况下，甲方有权单方终止协议的执行，并不再承担对乙方的护理义务。

　　7、如乙方入住后不服从甲方规章制度及非甲方原因造成的意外事故如：

睡觉时从床上