院感检查标准4.docx

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院感检查标准4

临床科室医院感染管理质量考核评分标准

总分：

100分检查得分检查人员：

检查时间：

年月日

项目

检查标准

分值

考核标准

扣分

一、

制度建设

10分

1、成立科室医院感染管理小组，且人员相对固定。

2、科室医院感染小组职责明确

3、制定了医院感染管理制度4、每季度参加院感知识培训人数＞2/3，有讲稿、签名册，听课有学习笔记

组织制度、职责无一项扣1分，不健全每项扣0.5分，培训无讲稿扣1分，无笔记每人次扣0.5分

1、医院相关部门发布的与院感相关的文件2、消毒效果检查检测报告整洁、齐全3、定期进行院感质量分析，有持续改进措施，的记录

未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣1分，院感控制无质量分析和持续改进措施扣1分

二、

无

菌

原

则

20分

严格执行无菌原则与操作规程

1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期，无包布破损。

2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现配现用3、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间4、药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌溶液开启24小时内使用，注明开启时间、干罐保存时间4小时，有开罐日期时间。

5、酒精、碘伏等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，使用中碘伏时间＜4天

6、进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，上班不留长指甲，严禁戴戒指；在治疗前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。

7、进行无菌操作衣帽整洁、戴口罩、戴无菌手套。

8、灭菌器械及物品由供应室统一进行灭菌。

9、一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购，科室不得自行购入

10、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已除去外包装的灭菌物品需放入橱内或带盖的窗口容器内。

一项不合要求扣2分

三、

消

毒

隔

离

20分

1、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染2、治疗室、换药室、监护室等每日空气消毒2小时并规范记录

3、各种消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。

4、治疗室、治疗车、查房配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。

5、查房、换药、接触每个病人前后等均应洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）

6、连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，螺纹管、湿化灌等每周更换2次、消毒2次

7、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换（面罩、鼻导管清洁）8、呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒干燥放罩

9、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放罩。

冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。

10、晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。

11、按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点被服。

12、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

13、病人出院、转科、死亡、床单元应作终末处理。

14、所有消毒容器外面标签明确，一次性用品无过期，使用后按规定统一处理，登记备查。

一项不合要求扣1.5分

四、

标准

防护

1、工作人员子解标准防护的主要内容2、工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。

3、工作人员掌握七步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理，及时报告

每项不合格扣2分

五、重点项目管理10分

1、做好呼吸机相关性肺炎、导尿管所致尿路感染、导管所致血液感染、手术切口感染的预防工作，落实卫生部三个技术性标准。

2、特殊感染病人及多重耐药菌感染病人，做好隔离，使用隔离标识，采取控制措施。

干预措施落实不到位1人次肿1分

未落实隔离措施1人次扣1分

未使用隔离标识1人次扣1分

六感染病例管理10分

1、建立科室医院感染病例登记本，专人负责。

2、散发医院感染病例填卡于24小时内报院感办，爆发病例及时上报并填卡，病案首页及个人感染登记表相关项目填写齐全、规范。

3、医院感染发病率≤8%

医院感染漏报率≤10%。

4、医院感染病原学检测送检率＞50%。

5、1类切口感染率≤1.5%

每项不合格扣1.5分

七、消毒效果监测10分

各项检测达标并记录备案

1、空气检测2、物表检测3医务人员手检测4使用中消毒剂、灭菌剂5紫外线强度监测（每年2次）6无菌物品监测

未监测每项扣1分，监测不合格扣0.5分反馈检测不合格扣1分

八、医疗废物10分

1、分类放置，垃圾袋、利器盒使用规范，标识清楚，专物专长用。

2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”。

3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。

4、登记记录规范、无漏项、代签名等，按时交接。

5、每月与暂存处重量误差≤5kg（如每月总重量＜100kg时其误差率应≤5%）

6、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。

7、输血后血袋应及时用黄色包装袋包装由科室送检检验科保存

8、生活垃圾不得入医疗废物。

1-7一项不全要求扣1.5分

8不合要求扣2分

门诊部、急诊科感染管理质量考核评分标准

总分：

100分检查得分检查人员：

检查时间：

年月日

项目及

分数

检查内容

分

值

评分细则

扣分

一、组织管

理10分

1、科室须成立医院感染管理小组，制订相应的职责，并根据本科情况制订本年度的工作计划，有年终总结。

2、感染管理小组负责本科的医院感染控制工作，定期检查本科医院感染控制情况，发现问题应分析原因，提出整改措施，及时复查整改效果，且有记录。

3、至少每季度科室感染管理小组开展一次活动，且有活动记录。

一项不符合扣1

未开展活动和未记录不得分

二、医务人员管理15分

1、医务人员着装整洁，不戴引起交叉感染的装饰品，不穿拖鞋，不穿工作服上厕所和就餐，不得穿工作服外出和串行后科室。

2、进行无菌操作时，应戴帽子、口罩；特殊操作需戴防护眼镜。

3、工作人员手保持清洁，用流水洗手，不涂指甲油，肥皂干燥存放，手巾每日消毒更换。

4医务人员在治疗不同病人间严格洗手或手消毒

发现一次扣1分

发现一次不合要求扣1分

一项不符合扣1分

发现一次不合要求扣1分

三、医感染、知识培训10分

1、每季度开展一次医院感染和传染病知识培训，并应有记录。

2、按时完成医院安排的医院感染、传染病知识培训。

3、全院性培训结束一周后，随机抽查2名医务人员对培训知识的掌握情况，掌握率≥85%。

未开展不得分

培训任务一月内完成，延后5天扣1分

每降低1%扣1分

四、医院感染控制45分

1、对使用中的消毒剂要监测浓度，按规定每周两次更换碘伏、酒精瓶、镊等。

2、凡能耐高温的高危险器械应采用压力蒸气灭菌，不耐热的高危险器械应采用戊二醛灭菌

3、无菌物品与非无菌物品分开放置，标志清楚，存放规范。

4灭菌物品应注明灭菌日期及有效期，不得有过期物品。

超过规定时间未更换扣1分

方法选择不当不得分

一次不符合要求扣1分

一次不符合要求扣1分发现一次过期物品扣3分

5、各类引流管、引流瓶、导管和吸引管、体温计做到一人一针一管一用一消毒。

6、三区用物分开使用，抹布分区、分池浸泡消毒，固定放置、标记清楚

7一切清洁工作应湿式作业

8、无菌包、无菌溶液、无菌物品、应注明开启时间，打开的无菌包常用无菌辅料罐和各种溶媒超过24小时不得使用，在注射器内的药液超过2小时不得使用，无菌盘超过4小时不得使用

9、治疗、检查每个患者前后应洗手或手消毒

10、医务人员采取标准预防，针对不同传染病传播途径采取相应隔离措施，有隔离标识

11、急诊抢救器材应在消毒无菌有效期内使用，清洁干燥保存。

12、执行预检分诊制度的，发现传染病或疑似传染病人要及时隔离并及时消毒

一项不合格扣1分

未分开扣0.5分无标记扣1分

不合要求扣1分

一次不符合要求扣1分

一次不符合要求扣0.5分

一处不合格扣0.5分

无消毒日期一件扣0.5分

一处不合格扣1分

五、医疗废物的管理10分

1、分类放置、标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。

2、每月与暂存处重量误差≤5±KG

1、包装、称重、封口、标识贴，交接、存放、运送等环节规范。

2、登记记录规范，无漏记，认真填写。

一项不符合要求扣1分

六、传染病管理10分

1、传染病报告实行首诊医生负责制，不得迟报、漏报。

传染病登记项目齐全、及时准确、不漏登。

报告卡填写字迹清楚、准确、项目齐全.，肺结核实行归口管理，按规定转诊。

2、熟悉常见及季节性传染病诊断标准、隔离措施。

门诊日志填写字迹清楚、项目齐全

迟报一例扣1人、漏报一例扣2分不登记或登记不全扣0.5分未按规定转诊一例扣1分

一处不符合扣0.5分

手术室医院感染管理质量考核评分标准

总分100分检查得分检查人员：

检查时间：

年月日

项目及分数

检查内容

分值

评分细则

实得分

一、组织管理

10分

1、科室须成立医院感染管理小组，制订相应的职责，并根据本科情况制订本年度的工作计划，有年终总结。

3、至少每季度科室感染管理小组开展一次活动，且有活动记录。

4分

2分

一项不符合扣1分

未开展活动不得分

二、医务人员

管理10分

1、医务人员着装整洁，不戴引起交叉感染的装饰品，不穿拖鞋，不穿工作服上厕所和就餐，临床工作人员不得穿工作服外出和串行后科室。

2、进行无菌操作时，应戴帽子、口罩；特殊操作需戴防护眼镜。

3、工作人员手保持清洁，用流水洗手严格执行外科手卫生原则，洗手时间2-6分钟

3分

4分

3分

发现一次扣1分

发现一次一合要扣1分

一项不符合扣1分

三、医院感染

知识培训10分

1、每季度开展一次医院感染和传染病知识培训，并应有记录。

2、按时完成医院安排的医院感染、传染病知识培训。

3、全院性培训结束一月内，随机抽查2名医务人员对培训知识的掌握情况，掌握率≥85%。

3分

4分

未开展不得分

医院安排的培训任务一月内完成，延后一天扣1分

每降低1%扣1分

四、医院感染

监测10分

1、每月科室在规定时间内完成空气、物表、手等监测工作，监测合格率＞95%。

2、医疗器械消毒灭菌合格率=100%。

5分

未开展不得分、一项不符合扣1分

达不到标准不得分

五、医院感染

控制50分

1、严格遵守无菌技术操作原则。

进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。

2、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。

3、手术室洁净。

每日术前用湿布擦拭桌子，台面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。

4、空气消毒每日环境消毒并记录，层流手术间回风口每1-2周清洁一次，初效过滤网每半月清洁一次，高效过滤网每2-3年更换并记录。

接台手术时环境消毒的记录。

5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格。

6、手术前应做有关的传染病筛查，通知单上注明感染情况，手术时严格执行标准预防，加强医护人员的防护，手术结束后应对手术间环境和物品、仪器等进行终末消毒

7、进入手术室无菌区和清洁区的物品、药品应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当行消毒清洁处理。

8、按时监测消毒液浓度并合格，使用无菌物品时应当检查灭菌日期和有效期，包装不合格或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用，打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期不超过24小时

9、接送病人的平车应用交换车，并保持清洁，平车上铺单一用一更换，接送隔离病人应当严格消毒。

接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒

10、手术室的门在术中应当关闭，尽量减少人员出入，手术结束后，医护人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置方可离开手术室

6分

4分

5分

4分

6分

3分

5分

6分

不合格发现一次扣1分

不合格扣1分

一处不合格扣1分

不合格扣1分

未作一次扣2分

不合格扣1分

不合要求2分

不合格扣2分

未按要求一次扣1分

不合格扣1分

六、医疗废物

管理10分

1、分类放置、标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。

2、每月与暂存处重量误差≤5±KG

3、包装、称重、封口、标识贴，交接、存放、运送等环节规范。

4、登记记录规范，无漏记，代签字等，按时交接。

5、生活垃圾不得混入医疗废物

2分

一项不符合要求扣1分

一一项不符合要求扣1分

一项不符合要求扣1分

不符合要求扣1分

检验科医院感染管理考核评分标准

总分：

100分检查得分检查人员：

检查时间：

年月日

项目及分数

检查内容

分值

评分细则

扣分

一、组织管理10分

1、科室须成立医院感染管理小组，制订相应的职责，并根据本科情况制订本年度的工作计划，有年终总结。

5分

一项不合格扣1分。

查有无生物安全管理制度。

未开展活动不得分，一项不符扣1分。

开展了活动但无记录者按未开展活动处理

二、医务人员管理10分

1、医务人员着装整洁，不戴引起交叉感染的装饰品，不穿拖鞋，不穿工作服上厕所和就餐，临床工作人员不得穿工作服外出和串行后科室。

2、进行无菌操作时，应戴帽子、口罩。

3、工作人员手保持清洁，用流水洗手，不涂指甲油，肥皂干燥存放，手巾每日消毒更换。

4分

2分

发现一次扣1分

发现一次不合要求扣1分

一项不符合扣1分

三、医院感染、传染病知识培训20分

1、每季度开展一次医院感染和传染病知识培训，并应有记录。

2、按时完成医院安排的医院感染、传染病知识培训。

3、全院性培训结束一周内，随机抽查2名医务人员对培训知识的掌握情况，掌握率≥85%。

6分

8分

未开展不得分

医院安排的培训任务一月内完成，延后一天扣1分

每降低1%扣1分

四、医院感染控制50分

1、对源于病人的原始标本进行培养操作，应在生物安全柜中。

2、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

3、酒精、碘伏瓶应每周消毒更换2次，检验报告单应消毒后发放，并有消毒更换记录。

4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后应注明开启时间，24小时后不得使用。

5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

6、无菌物品应注明灭菌日期及有效期，不得有过期物品。

7、使用合格的一次性检验用品；无菌物品与非无菌物品严格分开放置，标志清楚，存放规范。

8、每天工作前后用含氯消毒液擦拭操作台面，保持室内清洁卫生，每天对空气、地面进行常规消毒。

9、在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，防止扩散。

10、三区用物分开使用，抹布分区、分池浸泡消毒，固定放置，标记清楚。

11、一切清洁工作应湿式作业，冰箱内不准存放个人物品。

12、与院感科一道完成环境卫生学监测任务。

13、检查中发现传染病或疑似传染病时应登记，并及时报告医生。

3分

5分

4分

3分

4分

3分

4分

一次不符合要求扣1分

不符合要求每次每项扣1分

未消毒更换每次扣1分，未记录或记录不全每次扣0.5分

一处不符合要求扣1分

无标记发现一次扣1分，发现一次过期物品扣3分

使用不合格产品扣3分，未分开扣1分，无标志扣1分

一次不符合要求扣0.5分。

未记录或记录不全一次扣0.5分

未按要求进行每次扣1分

未分开扣1分，无标记扣1分

一次不符合要求扣0.5分

无特殊原因不开展此项工作每次扣2分

登记不全扣0.5分

五、医疗废物的管理10分

1、一次性用品用后按规定毁形，分类存放、运送。

2、各类医疗废物分类处置，转运正确。

3、医疗废物盛装符合要求，标志清楚。

3分

4分

3分

供应室院感质量考核标准

总分：

100分检查得分检查人员：

检查时间：

年月日

考核指标

分值

考核办法

得分

一、组织管理10分

1、科室须成立医院感染管理小组，制订相应的职责，并根据本科情况制订本年度的工作计划，有年终总结。

记录完整

2、科室的医院感染控制措施，每季度在科内组织一次医院感染知识学习，要求有讲稿，参加人员有学习记录，本人签名，抽问时能说出学习内容

一处不合格扣1分

二、科室管理28分

1、布局合理，分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实屏障；人流由洁到污，物流由污到洁，无交叉和逆行；室内清洁，无落尘。

温度、湿度控制在标准范围内。

2、物品下收下送车辆封闭良好，有明显标识，每次用后清洗、消毒，分区存放。

3、科室要有明确的质量管理和监测措施；对消毒剂的浓度进行监测，对工作环境的洁净程度和初选、清洗、包装、灭菌等环节的工作质量要有监测措施，对灭菌后的物品的外包装、外观、及内在质量的检测措施并的记录.

4、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）；所用的各种材料（清洁剂、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料）应符合国家的有关要求，对以上物品入科室前要检查，并符合要求，存放符合要求

5、各种台帐健全：

灭菌记录完整、物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌压力、温度、日期、时间、操作者等记录详细并存档。

有质量控制过程的记录和追踪

6、防护用品齐全。

作好个人自身防护。

一处不合格扣2分

三、消毒灭菌与隔离45分

1、严格按照操作程序清洗器械，一般诊职器械必须先清洗再消毒或灭菌，特殊感染污染的器械先消毒再清洗再消毒灭菌。

常规器械消毒灭菌合格率100%

2、灭菌锅装载的量是、物品摆放的位置应符合要求

3、灭菌后物品应标识清楚，内容齐全，按有效期顺序排列，在有效期内使用，严禁不合格的无菌物品出科，从无菌物品存放区发出的物品不得退回存放区。

存放符合要求，包布干净无破损

4、压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；灭菌包每个包外的化指示胶带，包内有化学指示卡，并达到灭菌合格要求，每周进行一次化学监测并合格，所有质量和效果监测均应登记备案

5、每月对无菌区空气、工作人员手进行卫生学监测，监测结果必须符合卫生学标准，对灭菌后物品进行生物监测不得检出任何微生物及致病菌

6、物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、储存、发放等CSSD第二个规范要求

7、科室每日按时进行环境卫生清洁，日常消毒记消毒灭菌剂浓度监测记录，空气等各种培养记录健全。

8、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可进入无菌物品存放区。

一处不合格扣1分

四、标准防护9分

1、工作中自觉实施标准预防，有防护设备及措施（帽子、口罩、手套、隔离衣、专用鞋、护目镜、洗眼装置）

2、发生职业暴露，按程序上报、处理、检查

3、配置消毒液时必须戴口，配置多酶清洗液时必须戴口罩、手套、护目镜

一处不合格扣1分

五、手卫生管理8分

1、流动水洗手，掌握七步洗手法，认真落实手规范及要求

2、洗手皂或洗手液容器每周清洁和消毒，固体肥皂干燥保存

3、配备洗手后的干手物品或设施，禁用公用手巾

4、配有对皮肤无伤害护肤性强的合格快速手消毒剂。

一处不合格扣1分

口腔科医院感染管理质量评价标准

项目

考核标准

分值

得分

基本要求30

1各项制度齐全：

有院内感染控制制度、控制小组名单及岗位职责、消毒隔离制度、器械维护及保养制度、医疗废物处理制度（2分）

2严格执行无菌技术操作。

（4分）3手机车针等诊疗器械应配有足够数量以保证消毒周转（4分）

4做好门诊日志的登记：

包括病人姓名、使用手机的编号、灭菌时间等登记。

（2分）5从事口腔医疗服务和消毒工作的医务人员应当掌握医院感染预防与控制相关知识（2分）6抗菌药物合理应用（2分）7各种院感资料全面（2分）8空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒液及时送检，结果合格（2分）9室内清洁、整齐，各区域划分明确，标志明显，有洗手设施（2分）10进行操作时衣帽整洁，戴口罩，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套；（2分）

11室内每日清洁，湿式清扫，拖布（有标志）固定使用；每日消毒，有记录（3分）12生活垃圾与医疗废物严格区分，医疗废物回收有记录（3分）

一处不合格扣0.3分

消毒灭菌50

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械必须一人一用一消毒或灭菌；（10分）

（1）凡接触病人伤口、血液破损粘膜或进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械包括牙科手机、车针、根管治疗器械、探针、拨牙器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

（5分）

（2）接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔科检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

（3）接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品中，送技工室操作前必须消毒。

修复印模用消毒液浸泡，石膏模型置紫外线下1MM内照射30分钟后备用（5分）

2、所有诊疗器械用后先冲洗再放入500MG/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，有明确感染症状病人用后的物品应用1000-2000mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟后清洗，器械消毒灭菌前应干燥。

（10分）

3、牙科综合治疗台及吐水池配套实施应每日清洁、消毒，如污染应及时清洁、消毒。

桌椅、地面等每日用500MG/L含氯消毒剂擦拭，每日工作后终末消毒。

每周彻底清洁、消毒王环境一次。

（10分）

4、一次性诊疗器械用后消毒、毁形，与污染废物分类放于医疗废物桶中，探针、镊子毁形后锐器处理（5分）

5、使用中的含氯消毒剂每日更换；戊二醛每周更换，并使用前及使用中监测并记录（5分）

一处不合格扣2分

无菌物品管理20

1、耐温热的器械物品首选高压灭菌，裸露灭菌器械存放于无菌容器中，一经打开有效期不超过4小时，不耐热器械可使用2%戊二醛浸泡，消毒20-45分钟灭菌10小时，取出后无菌水冲洗再使用（10分）

2、严格执行无

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