院感工作考核 表.docx
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院感工作考核表
院感工作考核表(1-1)
项目
标准要求
检查情况
得分
病房
床单元湿式清扫一床一套,用后消毒。
床垫定期消毒,氧气湿化瓶、雾化器定期消毒,干燥保存。
患者出院、转科、死亡床单行终末消毒(15分)。
治疗车、
处置室
换药室
治疗车、换药车上物品应摆放有序,上层为清洁区,下层为污染区,车上应配有快速手消毒剂;污物及时清理,无关人员不得入内,每日清洁,紫外线照射消毒每天二次有记录,拖把专用分开悬挂,标记明确(10分)。
无菌物品
及操作
放置合理,有效期内,储槽标记明确,一次性无菌物品包装无破损。
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出2小时候不得使用(10分)。
浸泡消毒
液
定期更换,浓度足够,按要求进行化学和生物监测,容器每周灭菌或消毒2次,护理人员和卫生员掌握各种消毒液的配制(8分)。
一次性用
品用后处
理
用后必须毁形,浸泡消毒或高压灭菌后,定点回收,科室有专人分管一次性用品的领用和回收交接记录。
严禁私自回收(7分)。
环境卫生
监测
每月有环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录,不合格有整改处理记录10分。
消毒隔离
工作人员着装整洁。
科室实行标准预防,严格执行消毒隔离制度,有传染病或疑似传染病人,应隔离观察并有记录。
严格执行无菌操作规则(10分)。
废物管理
各科室必须做好医疗废物的分类、保管和处理工作。
黄色污物袋存放医疗废物(传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集);黑色存放生活垃圾。
锐利器盒收集损伤性废物,感染性、化学性的医疗废物,必须有明显的警示标识。
科室和个人不得擅自转让、买卖医疗废物(10分)。
被检科室:
检查时间:
被检科室签名:
检查人员:
院感工作考核表(1-2)
手卫生
项目及要求
检查结果
评分
洗手池有洗手液,干手设施,不得有固体肥皂(2分)。
治疗车、换药车有速干手消毒剂(2分)。
手部指甲长度不应超过指尖;不应戴戒指、人工指甲、涂沫指甲等指甲装饰物(2分)。
手部有可见污染物时,应洗手(2分)。
熟练掌握六个手卫生指征:
1、直接接触患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后;3、穿脱隔离衣前后,摘手套后;4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前;5、接触患者周围环境及物品后;6、处理药物或配餐前,应进行手卫生消毒(5分)。
熟练掌握六步洗手具体步骤(5分)
戴手套不能取代手卫生,若符合上述手卫生指征且需戴手套时,则戴手套前或脱手套后,仍需执行手卫生(2分)。
被检科室:
检查时间:
被检科室签名:
检查人员:
院感工作考核表
(2)
项目及要求
检查结果
评分
麻醉用具应定期清洁、消毒;接触患者的用品应一人一用一消毒灭菌(10分)
手
术
室
人
员
及
手
术
器
具
设
备
管
理
医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程(10分)
严格限制非手术室人员进入,必须进入者应更换手术室衣裤、鞋,戴口罩帽子,手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室,工作人员外出必须更换外出衣服、鞋(15分)
手术器械及物品必须一用一灭菌,能用压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡;严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定(15分)
手术器具使用多酶清洗,符合流程;洗手刷应一用一灭菌(10分)
特殊
感染
手术
管理
隔离患者手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理,术后严格消毒处理(7分)
术中需要室外物品时由室外人员传递,室内人员不得外出(7分)
净化设施的保养检修符合使用规定,层流手术室按要求更换和清洗各类过滤器,并有记录(6分)。
医疗废物防渗存放,封闭运送(5分)
严格掌握手卫生(消毒)及外科手消毒考核标准(15分)
检查人员:
检查时间:
院感工作考核表(3)
项目及要求
检查结果
评分
消
毒
供
应
室
分污染、清洁区、无菌区,路线采取强制通过的方式,不准逆行(5分)
消毒员持证上岗(5分)
有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等),预真空消毒隔离锅每天灭菌前进行B-D试验,每周进行一次生物监测并合格(15分)
每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品进行培养并达标(5分)
无菌物品有明显灭菌标志,注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期,并在包内外有化学监测标识,标识应具有追溯性(15分)。
进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、室内清洁工具专用(5分)
无菌物品贮存于柜橱内离地面>20cm,离顶>50cm,离墙>5cm(5分)
无菌物品存放有序,包布/容器清洁、干燥;灭菌包体积不超标(7分)
一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室(7分)
物品存放符合要求:
(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上;
(2)物架应离地面>20cm,离顶>50cm,离墙>5cm(6分)
使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等(10分)
严格掌握手卫生标准(15分)
检查人员:
检查时间:
院感工作考核表(4)
重
症
监
护
病
房
(ICU)
项目及要求
检查结果
评分
布局合理,区域划分明确;病房使用面积≥9.5㎡/床;感染病人与非感染病人分开安置(5分)。
严格限制非医务人员的探访,确需探访的,需穿隔离衣并遵循有关规定(5分)
有良好的通风设备或空气净化设备;有定期保养、清洗、更换记录(5分)。
呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭,每日不少于2次;有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时,每班不少于1次。
呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭,每日不少于1次(15分)。
呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中,由消毒供应室集中回收处理(10分)。
听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品,应一床一套,应使用消毒剂擦拭,每日至少1次(10分)。
经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用,条件受限时应一人一用一消毒(10分)。
床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭,每日至少2次;有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时,每班至少1次。
护理站台面、病历夹、电话键盘、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次(10分)。
了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位(5分)
有多重耐药菌感染的安置与隔离措施(5分)
医疗废物处置规范(5分)
严格掌握手卫生考核标准(15分)
检查人员:
检查时间:
院感工作考核表(5)
新
生
儿
病
房
管
理
项目及要求
检查结果
评分
有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施;有严格的探视制度,限制探视人数(5分)
设有新生儿专用沐浴、配奶区域,沐浴用具及衣物消毒,配奶无菌操作规程符合要求;奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒(10分)
有专门的高危新生儿抢救区域,并有保护性隔离措施;有隔离制度、空间、标志(标识)、措施、有落实的案例(8)
婴儿用品无交叉使用,哺乳用品一用一消毒;清洁物品的存放符合要求;有多重耐药菌感染的安置与隔离措施(15分)。
婴儿保温箱湿化水应用灭菌水或新鲜冷开水,每日更换(10分)。
婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗普通婴儿保温箱,后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱,清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洗消毒(10分)。
婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒,使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面,特殊感染患儿(包括多重耐药菌)还应消毒,每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒。
使用中的保温箱应注明启用日期(12分)。
婴儿保温箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次,破损时随时更换,做好记录(10分)。
清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区,注明清洁消毒日期、失效日期、清洗消毒人员姓名。
有效期为2周,2周内使用,可仅擦拭恒温内外表面(5分)。
严格掌握手卫生考核标准(15分)
检查人员:
检查时间:
院感工作考核表(6)
血
液
透
析
管
理
项目及要求
检查结果
评分
有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施(5分)
水处理质量检测按要求进行前处理检测(细菌培养每月检测一次,内毒素每三个月检测一次,化学污染物监测是否合格)(10分)
透析液配制是否符合要求(10分)
隔离措施是否符合要求,传染病患者是否有专用的透析用品车,护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者(10分)
两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒擦拭,以及是否更换床单、被单(10分)
现场查看护士护理不同患者时是否更换手套,换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手,接通管路和回血是否符合操作规范(10分)
透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器(10分)
是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求(10分)
是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验(10分)
严格掌握手卫生考核标准(15分)
检查人员:
检查时间:
院感工作考核表(7)
口
腔
科
项目及要求
检查结果
评分
有器械清洗、消毒室(5分)
使用中的消毒液每日进行有效浓度监测(5分)
灭菌器械每月进行一次生物监测、消毒器械每季进行一次生物监测(10分)
高压灭菌锅每周一次生物监测(10分)
器械的消毒、灭菌应按“去污→清洗→消毒、灭菌”程序进行,尽量采用物理灭菌法灭菌(10分)
凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌(10分)
器械如采用化学灭菌剂灭菌,必须每周进行有效浓度监测,有登记(10分)
常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒(或一次性使用)(10分)
麻醉药应注明启用日期和时间,启用后使用不得超过24小时(5分)
为每位患者操作前后必须洗手,操作时必须戴口罩、帽子,必要时配戴防护镜、围裙(5分)
使用中的医疗废物处理合格(5分)
严格掌握手卫生考核标准(15分)
检查人员:
检查时间:
院感工作考核表(8)
项目及要求
检查结果
评分
内
镜
清
洗
消
毒
各种内镜应分槽清洗(5分)
进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌,灭菌效果每月监测一次(15分)
需灭菌内镜:
洗涤前处置,充分清洗及时间,干燥方法,灭菌方法及时间,无菌水冲洗(10分)
消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒,每季度进行监测一次(15分)
需消毒内镜:
洗涤前处置,充分清洗及时间,洗净后擦干,消毒方法及时间,何种水冲洗(10分)
使用中消毒剂浓度必须每天监测,有记录(10分)
每月做生物学监测(10分)
符合Ⅲ类环境要求(5分)
有工作人员防护措施(手套、围裙、防护镜)(5分)
严格掌握手卫生考核标准(15分)
检查人员:
检查时间:
计划
服务