科室综合目标管理责任书医技.docx
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科室综合目标管理责任书医技
2016年科室综合目标管理责任书（医技）
一、医疗质量管理（600分）
指标名称及基本要求
分值
考核时限
计分方法
责任部门
满意度
8分
患者对本科室的满意度≥95%（5分）
5
月度
每降低一个百分点扣1分，直至扣完
质管办
临床科室对本科室的满意度≥80%（3分）
3
季度
每降低一个百分点扣1分，直至扣完
质控员
评价
院级质量控制专员
±5
月度
综合评价，酌情扣分。
质管办
科级质量控制专员
±3
月度
综合评价，酌情扣分。
质管办
不良事件
上报
2分
不良事件
2
年度
鼓励医技科室积极上报医护不良事件、药品不良反应、医疗器械不良事件，全年均未上报一例的科室，扣2分，并取消先进科室评选资格。
质管办
质控主题
2分
科室质控主题上报
与学习
2
月度
根据《质量管理年活动实施方案》，要求质控员每月6号前将当月质控主题及会议召开时间或通过微信等其他途径报质管办备案（80079）。
备案及质控本如实记录各占1分
质管办
督导组检查
8分
督导组到科室实地检查
8
月度
根据《质量管理年活动实施方案》，督导组对科室进行督导，酌情扣分
质管办
医疗制度落实与医疗质量持续改进230分
科室人员熟悉紧急意外抢救预案、流程，具备紧急抢救能力。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制流程。
20
年度
1人不熟悉预案、流程扣1分，无培训演练记录扣2分，不知晓呼救与支援机制流程每人每项扣1分。
门诊办
抢救病人按时到岗率100%
10
月度
发现1人次未按时到岗扣5分
门诊办
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规。
10
月度
抽查知晓情况，现场查看是否认真遵守和执行。
发现1人不知晓，扣1分，发现1人不遵守和执行扣2分
门诊办
实行质量控制，定期进行图像质量评价，放射拍片甲级片率≥65%
20
月度
有质量控制指标，每降低1个百分点扣1分；无评价结果分析扣2分，无持续改进措施，扣2分
门诊办
影像学诊断报告及时规，有审核制度与流程
20
月度
报告书写发现1例不规，扣2分，无审核医师签字，发现1例扣2分，科室对报告质量检查无总结分析扣2分。
未落实改进措施，扣2分。
门诊办
有重点病例随访与反馈制度，不定期征求相关临床科室意见，有记录。
20
月度
查看相关资料，每缺一项扣1分。
门诊办
有疑难病例分析与读片会并记录，有监管和改进记录。
20
月度
疑难病例分析读片会资料，缺1次扣2分。
门诊办
有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X光机检查阳性率≥50%
10
年度
检查统计分析记录，阳性率不达标、无分析、改进措施，扣2分。
门诊办
放射诊断与病理诊断符合率>80%
10
月度
每降低一个百分点扣2分
门诊办
漏诊误诊率<2%
10
月度
每降低0.1百分点扣2分
门诊办
影像急诊检查出具结果时间≤30分钟
10
月度
每延长5分钟扣2分
门诊办
查体项目检查出报告时间不超过一个工作日
10
月度
每延长一个工作日扣5分
门诊办
工作人员熟悉危急值报告项目和围，严格执行危急值报告制度与流程，记录完整
10
月度
工作人员熟悉危急值报告项目和围，能够有效识别和确认危急值。
现场检查一人知晓不全扣2分。
未记录、未及时向临床科室发出危急值报告，发现1次扣5分；
门诊办
科室安排24小时值班，无迟到、早退、脱岗现象
10
月度
无24小时值班人员不得分，发现迟到、早退、脱岗1次扣2分
门诊办
临床申请单填写规，有不合格申请单登记及上报。
20
月度
查看资料，访谈，不合格申请单无统计、反馈、每份扣0.5分。
门诊办
严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前申报率100%。
10
年度
检查一、二类、三类技术开展前是否按要求进行申报和审批，一例未申报不得分。
医务科
建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备
10
年度
新技术，新项目，科室存档，科室讨论，医务科备案资料完整得5分，档案不全扣5分
医务科
医疗安全80分
有医疗差错事故的防措施与报告、检查、处置规和流程，并落实措施。
10
月度
检查落实情况。
无防措施、处置规和流程不得分。
未落实1例扣2分。
门诊办
医疗事故
一票否决
月度
发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣，
门诊办
重大纠纷
一票否决
月度
存在明确过错并赔偿额在3万以上，当月医疗安全分全扣，并不能参加当年度先进科室评选及评奖。
门诊办
中等纠纷
20
月度
存在明确过错并赔偿额在3万以下，扣当月医疗安全分15分，并不能参加当年度先进科室评选及评奖。
门诊办
一般纠纷（1万以下）和医疗投诉
15
月度
发生一例一般纠纷扣5分，并加扣科室管理分5分。
当月发生1次投诉扣2分，2次以上扣5分并加扣科室管理5分。
门诊办
确立查证制度，识别患者身份，主动邀请患者参与医疗活动。
10
月度
做检查、写报告、发片子不能落实查对制度，一项扣2分。
门诊办
检查前、后告知率100%，特殊病人知情同意书签署率100%。
10
月度
每缺1项扣1分。
门诊办
无医疗差错发生
15
月度
发生1次扣5分，2次以上加扣科室管理5分/次
门诊办
护理管理40分
护士及服务人员的仪容、仪表、仪态
10
月度
发现一次不合格扣2分
护理部
护士及服务人员主动服务
10
月度
发现一次不主动服务扣2分
护理部
急救药品管理，无过期药品
10
月度
发现一种过期药品扣5分
护理部
投诉
10
月度
发生一次（投诉到医院扣5分，科护士长扣3分、科室扣2分）
护理部
医保管理40分
医技科室人员在为患者检查、治疗时，认真核实患者身份，确保人卡一致
10
月度
出现冒名顶替等虚假检查、治疗一例扣5分
医保办
收费管理
10
月度
收费项目与病历描述一致，避免出现多收、少收、漏收。
出现一例扣5分
医保办
10
月度
严禁比照项目、变通项目等套用医保支付收费。
出现一例扣5分，由此发生的医保支付费用全额从科室奖金扣除.
医保办
知情同意书
10
月度
诊疗过程中，使用自费药品及诊疗项目及时向患者告知。
因告知不明，导致患者投诉，一次扣5分。
导致病人拒付的费用，由科室承担。
医保办
医学装备管理110分
认真执行医学装备各项管理制度，定期开展科室医学装备质量安全评价活动，有持续改进和落实。
74
年度（含季度考核）
1．科室工作人员对制度不知晓及制度没有落实扣1分。
2.设备档案记录完整认真，设备使用手册及资料保存完整，若无扣1分。
3.每季度开展质量安全自评活动及整改措施并有记录，若无扣2分。
共计8分。
4.科室开展医疗设备培训、考核，若无扣4分。
（不可低于2次，每次2分。
）
5．发现设备存在安全隐患没有及时通知设备科扣2分。
6.每天检查设备运行并有记录，若无扣1分。
7.按规程操作设备12分。
违规操作每发现1次扣1分。
因违规操作造成设备损坏，每年度超过2次（含）或累计维修金额超过设备现值10%，此项不得分。
8.不认真执行日常维护扣1分。
9.设备旁边未摆放操作规程扣1分。
10.设备或设备间不整洁及堆放其它杂物扣1分。
11.10万元以上的设备有专用使用记录本，且每日准确记录。
设备使用记录本填写不详细扣1分，不真实扣1分。
12.计量器具按法规定期检测，无拒检、漏检和违规使用计量器具记录，达不到质检要求扣2分。
13.科室应建立仪器设备的账册，专人负责，做到帐物相符，共计20分。
帐物不符扣2分；设备丢失，造成国有资产流失，扣20分。
14.有医疗设备应急演练并有记录，无扣2分
15.每季度科室填写《医学装备使用效益报表》（50万元以上设备）报设备科，若无报表扣4分。
A.《医学装备使用效益报表》报表不及时、填写不认真扣1分。
B.定期对《医学装备使用效益报表》进行抽查，如报表数据不准确扣1分。
（财务科、质管办、信息科、设备科）C.每季度对五十万元设备使用效益进行考核：
好3分，良好2分，一般1分，差0分。
共计16分。
设备科
*急救、生命支持类设备处于100﹪完好状态，每天认真记录
6
月度
1.急救、生命支持类设备达不到100﹪完好状态此项不得分。
每项记录不认真、不真实扣0.5分。
2.急救、生命支持类设备要服从医院统一调配，科室不配合扣0.5分。
设备科
加强医用耗材（包括植、介入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与上报的管理。
24
高值耗材管理季度考核，其余为年度考核。
1、依据国家食药监总局《医疗器械使用质量监督管理办法》和医院相关制度，建立并落实本科室医用耗材管理制度，容包括：
新增耗材申请审批管理、计划管理、领用管理、储存管理、使用管理、销毁管理等容。
2分。
检查方法：
未建立制度，制度容不全面，落实不到位，无专人负责。
每缺一项扣0.5分，扣完为止。
2、落实医院医用耗材采购管理制度，新增耗材准入管理流程审批。
6分1-1未经审批擅自购用、留用、销售器械材料，每次扣1分，扣满3分为止；1-2违反医院耗材供应协议，随意使用协议外材料，每次扣1分，扣满3分为止。
3、落实医用高值耗材管理办法。
8分（追踪法抽取三份病历）2-1植入、介入类医疗器械有专用验收、使用记录本。
无记录本扣2分。
2-2验收使用记录详细、全面，无空白项和省略项，追踪随访卡按规定粘贴保存，6分；每发现1处记录不全扣0.5分，扣完为止。
*实行条形码扫描管理的医疗器械严格执行备货验收扫码和使用扫码管理程序，追踪随访卡按规定粘贴保存，1分。
违规使用，每次扣0.5分，扣完为止。
（限介入诊疗科）
4、有与本科室使用的医疗器械品种、数量相适应的专用耗材储存场所、设施及条件，并按照贮存条件、有效期限等要求对贮存的医疗器械进行定期检查并记录。
6分3-1无专用储存场所，扣1分，无相应地架、货架、冰箱等设施扣1分；3-2未按“先进先出、五五堆放”原则分类摆放，扣2分；3-3未对存储的医疗器械进行定期检查、效期检查并做记录，扣2分。
5、开展并完善二级库房管理。
有管理制度，有专人负责；月末盘点，及时盘盈报亏，帐物相符。
2分。
每项不达标扣0.5分，扣完为止。
卫生材料科
加强医疗器械不良事件（MDR）监测与上报的管理。
6
年度
医疗器械不良事件有效报告例数不低于床位数的6%
设备科
感染管理50分
组织管理
10
月度
1.科室建立健全医院感染管理规章制度、流程和监控小组。
2.根据“医院感染管理质量考核记录本”容进行科室院感管理。
3.科室每月培训一次，有签名和记录。
4.每人每年度参加院感培训大于6学时。
5、药剂科消毒产品资质齐全无过期。
现场查看资料、提问医院感染控制基本知识。
一项不符合要求扣2分。
院感办
院感暴发
一票否决
年度
发现有院感流行趋势或疑似暴发及时报告，并采取防控措施。
因科室重视不足，防控措施不利或隐瞒不报，出现责任性院感暴发，造成不良影响的科室不参加评奖及先进科室评选。
院感办
标准预防
5
月度
1、工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等）2、发生职业暴露者及时按要求处理和报告，科室做好登记。
现场查看落实情况；看2-3名医护人员执行情况;一项不符合要求扣2分
院感办
手卫生管理
5
月度
1、严格执行手卫生，手卫生依从率≥75%；介入科等外科手依从率100%。
2、现场查看落实情况；看2-3名医护人员执行情况;看手卫生自查记录、分析。
一项不符合要求扣2分；达不到指标扣5分
院感办
环境管理
10
月度
1、各诊室、检查室等布局合理，清洁区、污染区划分明确。
2、配备流动水洗手设施，重点科室水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手皂液和干手纸巾配备齐全。
3、各种仪器设备保持清洁，污染时及时消毒。
4、定期开窗通风，保持空气清新。
5、有空气消毒设备的，按规定使用，并有记录。
现场查看落实情况，一项不符合要求扣2分。
院感办
消毒隔离
5
月度
1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。
2、疑似传染病者到隔离诊室就诊。
3、确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。
4、诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。
5、接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒，熟知消毒方法。
6、各种灭菌物品应在有效期使用；一次性医疗用品严禁重复使用。
7、消毒剂按说明使用，注明开瓶日期，在有效期使用。
现场查看消毒隔离执行的情况，查看各项监测记录，一项不符合要求扣2分。
院感办
多重耐药防控
5
月度
1、感染病人与非感染病人分开检查；多重耐药患者及时采取相应的消毒隔离措施。
2、微生物室及时判断、反馈多重耐药信息，有记录。
现场查看消毒隔离执行的情况，查看记录，一项不符合要求扣2分。
院感办
卫生学监测
5
月度
1、使用中消毒剂监测生物监测：
灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；化学监测：
含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周一次。
有记录。
紫外线灯监测：
使用、擦拭记录规，强度监测（半年一次）有记录。
3、环境卫生学监测符合要求，有效果评价。
查看各项监测记录，一项不符合要求扣2分。
院感办
医疗废物管理
5
月度
1、医疗废物按规定分类放置，密闭保存运送。
2、包装物与容器符合规定要求。
3、标签填写齐全，贴于封口处。
4、交接登记容完善、资料齐全。
现场查看，一项不符合要求扣1分
院感办
爱卫办
放射防护安全管理20分
1、科室设有放射安全管理小组并设专人负责放射防护管理工作。
2、建立健全各项规章制度、职责、操作规程。
3、有完整的放射防护器材与个人防护用品，满足医患防护需要。
4、有受检者防护制度，医务人员主动指导受检者对敏感器官和组织进行屏蔽防护。
5、放射工作人员按照规定正确佩戴个人放射剂量计，有专人负责对放射剂量计进行收集、发放、登记工作。
7、放射工作人员按照规定进行职业健康检查。
8、对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训，有培训记录。
9、机房不得堆放与该设备诊断无关的杂物，工作状态指示灯与机房相通的门能有效联动。
10、放射性药物的贮存和操作符合国家卫生防护标准。
11、放射性废物处理符合国家标准要求，有放射废物处理登记记录。
12、参加卫生行政部门和环保行政部门组织的放射防护知识培训，考核合格。
13、制定本科室放射安全事件应急预案并组织演练。
每年至少演练一次，有记录。
20
月度
现场查看资料，提问放射防护防知识。
一项不符合要求扣1分，对受检者未采取防护措施扣2分。
公共卫生科
二、科研教学管理（40分）
指标名称及基本要求
分值
考核时限
计分方法
考核部门
继续医学教育10分
继续医学教育项目
6
年度
参加市以上继续医学教育项目或举办市级项目6分。
医务科
学分达标
4
年度
院学分达标率80%以上2分，年度学分审核合格率100%2分。
医务科
临床带教
10分
教学
10
月度
无教学计划及登记本记录扣5分，实习及进修医务人员超出职责围执业本项不得分。
医务科
培训10分
科室培训
10
月度
看资料查记录（有学习时间、地点、主讲人、课件、影像资料及学习笔记等要素）、业务学习缺一次扣3分，记录项目不全每项扣1分。
三基培训或应急培训合格率不达标酌情扣分。
医务科
护理部
门诊办
科研10分
科研论文
10
年度
根据医院有关规定执行。
医务科护理部
二、科研教学管理（40分）
指标名称及基本要求
分值
考核时限
计分方法
考核部门
继续医学教育10分
继续医学教育项目
6
年度
参加市以上继续医学教育项目或举办市级项目6分。
医务科
学分达标
4
年度
院学分达标率80%以上2分，年度学分审核合格率100%2分。
医务科
临床带教
10分
教学
10
月度
无教学计划及登记本记录扣5分，实习及进修医务人员超出职责围执业本项不得分。
医务科
培训10分
科室培训
10
月度
看资料查记录（有学习时间、地点、主讲人、课件、影像资料及学习笔记等要素）、业务学习缺一次扣3分，记录项目不全每项扣1分。
三基培训或应急培训合格率不达标酌情扣分。
医务科
护理部
门诊办
科研10分
科研论文
10
年度
根据医院有关规定执行。
医务科护理部
二、科研教学管理（40分）
指标名称及基本要求
分值
考核时限
计分方法
考核部门
继续医学教育10分
继续医学教育项目
6
年度
参加市以上继续医学教育项目或举办市级项目6分。
医务科
学分达标
4
年度
院学分达标率80%以上2分，年度学分审核合格率100%2分。
医务科
临床带教
10分
教学
10
月度
无教学计划及登记本记录扣5分，实习及进修医务人员超出职责围执业本项不得分。
医务科
培训10分
科室培训
10
月度
看资料查记录（有学习时间、地点、主讲人、课件、影像资料及学习笔记等要素）、业务学习缺一次扣3分，记录项目不全每项扣1分。
三基培训或应急培训合格率不达标酌情扣分。
医务科
护理部
门诊办
科研10分
科研论文
10
年度
根据医院有关规定执行。
医务科护理部
三、科室管理（60分）
指标名称及基本要求
分值
考核时限
计分方法
责任部门
科室管理20分
科室负责人按时参加医院组织的院周会和其他会议，及时向科室人员传达会议精神，做好传达记录。
对周会布置的相关任务，科室要认真组织讨论并落实。
5
月度
每月检查一次，缺勤一次扣0.5分；无周会及其他会议传达记录的，每次扣1分；对周会布置的相关任务无讨论及落实的，一次扣2分。
办公室
安全生产
5
月度
科室每季度召开一次安全会议，每月开展一次安全检查，未做到扣2分
保卫科
月度
消防疏散通道上锁、有杂物、不畅通扣3分
保卫科
年度
每年二次消防培训演练，未进行消防培训、演练扣2分
保卫科
月度
对下达的隐患整改书未落实扣3-5分
保卫科
严格考勤制度，无脱岗、虚报考勤等现象。
5
月度
无考勤记录，扣1分；虚报考勤者扣2分；医院查岗发现缺勤、脱岗现象扣5分
人力资源科
有科室中长期发展规划、人才梯队建设及培训计划（3-5年），按照人才梯队进行培训，有培训配当表，要有培训课件、培训记录、签名和培训照片。
3
年度
缺上述任何一项，每项扣1分；
人力资源科
科室领导班子分工明确，团结协作，科室管理规
2
月度
没有分工扣1分；班子之间发生矛盾，需要职能部门和院领导协调解决者，一次扣2分。
人力资源科
严格执行计划生育政策
一票否决
年度
计生办
科务公开10分
科主任按规定召开科务会，并有会议记录
4
年度
年度检查，不符合上述要求，每少召开一次会议扣1分，扣完为止。
工会
有奖金分配方案及职工签名
3
年度
无方案扣3分,职工签名不全扣2分
工会
科室基金使用情况公开公布，做到科室人员100%知晓
3
年度
没有公开公布扣3分，职工不能做到人人知晓扣3分
工会
物价收费管理15分
严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格标准，禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目收费、比照项目收费。
5
月度
自设收费项目、分解项目、比照项目收费每发现一项扣2分，造成恶劣影响扣至20分。
财务科
价格办
完善医疗服务的病史记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，不得多收、重收、少收或漏收各项费用，不得无医嘱收费。
8
月度
多收、重收、少收、漏收每发现一项扣1分，无医嘱收费每发现一项扣0.5分。
财务科
价格办
严禁科室和个人在医疗服务过程中违反收费管理制度私自收取费用、自行进销药品、材料等
2
月度
私自收取费用、自行进销药品、材料等发现一项扣2分，全额没收违规金额，并处一倍罚款。
财务科价格办
效能节约管理5分
按二级医院评审标准规定：
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标，并有专人负责。
节能降耗工作有成效。
3
年度
按年度考核，一次性积分，按月公示科室（部门）能源消耗情况。
1.有节能降耗、控制成本的措施，并有专人负责，得1-2分；反之扣1-2分
2.节能降耗工作有成效得1-3分；反之扣1-3分
3.中央空调运行期间，开启门窗扣0.1-1分
总务科
按二级医院评审标准规定：
依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。
1
月度
按月考核，年终统一计分。
有科室物资需求计划并及时上报，得1分；反之扣1分
总务科
按二级医院评审标准规定：
医院环境优美、整洁、舒适，符合无烟医院的相关要求
1
月度
按月度考核，年终统一计分。
1.病区、办公环境优美、整洁得1分，反之扣0.1-1分
2.病区、办公环境无烟头或无烟头烧伤痕迹得1分，反之扣0.1-1分
爱卫办
精神文明建设10分
无收受红包、回扣等违反“九不准”规定行为和媒体曝光现象
一票否决
月度
纪检监察科
无违法违纪、无参与邪教组织及封建迷信活动
一票否决
月度
纪监监察科
积极落实医院优质服务措施有创新性服务举措，服务到位，群众满意，无有效投诉。
5
年度
基本分3分，有创新性服务举措每项加1分，受到患者表扬（表扬信、锦旗、牌匾，以办公室统计和科实物为准）每次加0.5分，投诉到医院每次扣1分。
人力资源科
积极组织参加医院党总支举办的重大活动，在科认真传达学习，抓好落实。
支部书记组织做好医院要求的党员理论学习及党员发展培养相关工作，科党员理论学习要求有容、有记录、有体会。
5
年度
缺席会议1次扣1分，未传达学习落实扣1分（查看科务会记录和党务工作手册记录）。
检查支部书记记录本，对党总支、总支安排工作及理论学习记录不全扣1分。
抽查科党员理论学习记录本，无记录或记录不全扣1分。
办公室
升级会员 