综合目标责任制管理责任书.docx

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综合目标责任制管理责任书

为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，完成上级部门下达的计划目标，努力实现我院社会效益和经济效益再上新台阶。

经院务会研究决定，根据我院实际情况及各科室特点，特制定二○一四年度工作目标。

为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。

院长：

科主任：

一、综合目标

1、严格按照医院监管工作的具体要求，规范医疗工作行为，院长与职能部门、各科室主任签定的目标管理责任书，科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。

2.科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。

3.科室应服从医院管理，无条件接受医院以及上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、医保、新农合、民政等方面的监督和管理。

4.医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。

科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。

一经发现有私自收费者，医院

计划年终有总结。

2、督促检查医疗制度，医疗护理常规和技术操作规程的执行情况。

3、深入科室了解和检查诊断，治疗和护理情况，每月不少于4次，有记录。

4、负责指导危重病人的会诊抢救工作，定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。

5、负责组织全院医务人员的业务技术学习和临床教学实习以及挂钩医疗机构的业务指导工作。

6、负责领导全院的医学科学研究工作，本年开展1—3项新业务或新技术。

7、组织检查临床科室的转诊、会诊工作。

8、组织检查临床科室的疫情报告及医院的预防保健工作。

9、组织检查卫生宣传教育工作。

10、组织检查全院病历书写工作，提高甲级病历书写率，并组织全院进行病历评比工作。

（三）医保办

1、在院长领导下，做好全院的新农合、对外宣传、医保及艾滋病防治工作，工作年初有计划年终有总结。

2、督促检查相关科室的医疗制度，医疗护理常规和技术操作规程的执行情况。

3、做好新农合转院的把关工作。

（四）门诊科室

一）医疗质量目标：

1、年门诊人次达标。

2、门诊病历书写合格率≥95%（99%）。

年内医疗事故数为零，医院感染暴发事件为零。

3、实行首诊负责制，病人满意度≥95%。

4、院内感染控制达标。

要查控感办记录。

5、基本药物≥65%（70%），抗菌药物占药品≤30%（20%）。

6、诊断准确率达90%。

科与科会诊（12）、科内会诊（36）疑难病例讨论不少于（5）。

7、门诊登记及传染病登记完整，传染病必须上报。

8、严格按照医院监管内容进行工作，处方合格率达95%（99%）。

9、制定本科年度工作计划，年终有总结。

二）业务及科研质量目标

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于

（1）篇。

2、医务人员“三基三严”理论考核合格率（75分）100%。

三）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

（五）医技科室

一）技术质量目标：

1、制定本科年度工作计划，年终有总结。

2、报告单书写正规、字迹清晰、项目齐全。

3、无发错、丢失报告，检查错误现象。

4、各种检查结果，科室要登记齐全。

5、各种检查一次成功率≥95%，报告准确率≥95%。

6、院内感染控制达标（查控感办记录），年内医疗事故数为零，医院感染暴发事故为零。

7、急诊或特殊情况，病人随到随检、随发报告。

8、遇仪器设备故障不能做检查时应及时通知总务科及分管领导和临床各科室。

9、病人及职工满意度≥90%，大型设备检查阳性率≥60%（健康体检除外）

二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于

（1）篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。

三）设备器械管理目标：

1、设备使用率≥90%（查记录），完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、机器设备有专人负责，查记录。

4、没有人为因素造成仪器和器械损坏的现象。

（六）临床科室　　

一）医疗质量目标：

1、制定本科年度工作计划，本年度住院人数达标，年终有总结。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。

3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、平均住院日≤12天。

5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用85%，床位周转率为25次∕年。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。

7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤30%（20%），基本药物使用比例≥65%（70%）。

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。

9、实行临床路径管理，完成医政科下达的工作任务。

。

10、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。

死亡上报率100%。

11、三级医师查房率100%，病区医师查房每天不少于2次。

12、交接班记录完整，六大本记录达标，医嘱单书写规范。

13、医生谈话率达100%，病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

14、发现传染病必须上报感染科。

二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于1篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率（75分）100%。

三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥95%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标（查控感办记录）。

7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率≥90%。

8、病人对护理工作满意率≥95%，积极开展优质护理服务示范病房活动。

四）设备器械管理目标

1、设备使用率≥90%，查记录。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次，查记录。

3、无因人为因素损坏设备器械现象。

（七）急诊科

一）医疗质量目标

1严格按照医院监管要求，指导本科年度计划，年终有总结。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%。

3、实行首诊负责制，保证绿色生命通道。

4、医护人员必须掌握心脏复苏术，并定期考核，对新来人员及时培训。

5、急诊登记记录及时完整，危重病人急诊抢救成功率≥80%。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，特殊检查、特别治疗患者告知率100%。

7、科与科会诊年不少于15次，科内会诊不少于10次。

查会诊记录。

8、疑难病例讨论全年不少于5例。

（查记录）有死亡的必须有死亡病例讨论记录。

死亡上报率100%。

9、年内医疗事故数为零，输血安全事故为零，医院感染暴发事故为零。

10、交接班记录完整，四大本记录达标，医嘱单书写规范。

11、医生谈话率达100%。

并要求有记录、病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

（查病历、访问病人）

12、结核病人必须及时转诊，并做好转诊登记工作。

13、药品收入占业务收入比例≤43%（36%），抗菌药物占药品比例≤30%（20%），基本药物比例≥65%（70%）。

14、病人及家属综合满意度≥95%，病人出院回访满意率≥90%，做好突发公共事件的应急处理工作。

15、凡经门诊确认或疑似的传染性疾病者，应按照《中华人民共和国传染病防治法实施办法》的有关规定，填写“急性传染病报告”。

16、凡发现具有传染性、感染性疾病时，及时上报并采取消毒、隔离、防护及救治措施，做好流行病调查。

17、遇到传染病爆发流行，启动传染性疾病科。

18、往各科送的急救病人必须与各科医师交接妥当后，方可离开。

二）护理质量

1、护士试行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥90%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救药品完好率100%。

6、常规消毒合格率100%，院内感染控制达标。

7、护士谈话率达100%，病人对护理工作满意率≥95%

8、积极开展优质护理示范病房工作。

三）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、无人为因素造成仪器、设备损坏现象。

（八）护理部

1、加强护理工作监管，有全院各病区护理工作计划及总结。

2、根据优质护理服务“十化”标准和规范要求，认真执行到位，争取床护比达标，迎接消毒供应验收，使消毒隔离达标。

3、基础护理质量合格率≥90%，护理技术操作合格率≥90%。

4、对各科护理责任目标完成情况、护理质量等情况进行检查，每月不少于1次。

5、护理文件书写合格率≥95%。

6、每周检查计划落实情况，月底总结。

7、做好护理人员业务培训，每月至少一次。

举办全院性业务学习每年≥4次。

8、省级以上杂志发表学术论文三篇以上。

9、常规器械消毒合格率100%。

10、健康教育覆盖率100%。

11、病人及家属对护理综合满意度≥95%，开展病房数70%以上。

12、定期召开护士长，全院护士会议（有记录）。

13、完成医院交办的指令性和临时性工作（下乡、义诊、普查、劳动等）。

14、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，有学习内容，有记录。

15、认真落实优质护理服务，并在全院推广。

（九）手术室

一）技术质量目标

1、制定本年度工作计划，年终有总结。

医院感染暴发事件为零，医疗事故数为零。

2、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

3、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒后的物品）。

4、夜间及假日设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

5、药品、器械、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置，各项病症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行，手术室器械一般不得外借。

剧毒药品应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过查对方可使用。

6、无菌手术感染率不超过0.5%。

7、手术间有空气消毒、无菌物品抽样、细菌增减菌数、上级抽查合格。

8、泡手等各种消毒液按时更换，有失效日期，有记录。

9、各种消毒手术包有试纸、标签及失效日期（实查）。

器械帐物相符（实查）。

10、麻醉处方合格率为100%。

11、有手术病人登记、术后病人送入病房、做好交接。

（查记录）。

12、术后麻醉记录细致完整，麻醉师和护理有交接班记录。

13、做好术前麻醉会诊工作。

（查记录）

14、疑难病例讨论全年不少于5例。

（查记录）

15、有死亡必须有死亡病例讨论（查记录）

16、麻醉死亡率≤0.02%。

手术风险告知率100%。

17、接到急诊手术通知单，半小时内准备到位。

18、接到手术通知，麻醉师必须到床头进行术前谈话，依据具体情况采取不同的麻醉方法。

二）感染管理

1、室内布局合理、清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设备。

2、医院人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作。

3、无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、输液室、治疗室，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过两小时。

5、开启的静脉输入用无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶液不得超过24小时，最好采用小包装。

6、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。

7、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不应超过24小时，提倡使用小包装。

8、治疗车上物品摆放:

上层为清洁区，下层为污染区。

9、坚持每日清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。

10、每月做一次空气、物体表面、医务人员手的细菌学监测。

三）护理质量

1、护士试行首问负责制。

2、认真做好手术前后物品查对工作，基础护理质量合格率≥90%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救药品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率100%。

7、护士谈话率达100%。

8、病人对护理工作满意率≥95%。

四）业务及科研质量目标

1、在省级以上杂志发表论文全年每100张床不少于3篇。

2、医务人员“三基三严”理论考核合格率（75分）100%。

五）设备器械管理目标

1、设备使用率、完好率≥90%。

2、设备仪器保养维修每月不少于2次（查记录）。

3、没有人为因素造成仪器、设备损坏现象。

（十）药剂科

1、药剂科有切实可行的年初工作计划及年终工作总结，定期进行用药原则和法律法规培训工作。

2、指导和参加药品调配工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

2、根据医院实际建立健全药剂管理工作制度。

3、贯彻落实《药品管理法》等相关法律、法规和规章制度，定期开展考核评价。

4、根据《处方管理办法》对处方进行抽查。

处方合格率95%以上，麻醉处方合格率100%。

5、根据《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物合理应用进行监督管理，抗菌药物占药品收入比例≤30%（20%）。

6、加强对麻醉药品和精神药品的管理，做到专人、专方、专柜管理。

7、加强对妊娠药品的规范化管理。

8、建立健全药事管理组织，规范管理，人员组成合理。

9、职工对该科满意率≥90%。

10、严格按照监管中药物收入比例控制指标进行工作，药品收入占业务收入比例≤35%。

11、基本药物使用比例≥65%（70%）。

（十一）医务科

1、制定本科工作计划，年终有总结。

2、制定和落实医院各项工作制度和医院业务人员岗位职责。

3、定期检查各项操作规程。

4、全年医疗事故数为零，输血安全事故为零。

5、严格执行医疗差错、事故登记、报告制度，若发现差错故，及时讨论分析记录处理。

6、坚持三级医师负责制，三级医师查房率达100%（查记录）。

7、制定全院医疗质量控制方案、措施，并对效果做出评价。

（查记录）

8、医院安全教育，讲座全年不少于2次。

9、有卫生技术人员培训，进修计划，年培训率≥3%。

10、有卫生技术人员的技术档案。

11、建立健全“两册一卡”（传染病登记册、门诊日至登记册，传染病报告卡），登记项目齐全。

12、医疗文件、病案书写合格率≥95%。

13、组织好各种危重病人会诊转诊工作，转诊要报批主管领导。

14、全年院内会诊不少于10次，院外会诊不少于5次。

15、举办疑难病例讨论，全年不少于10次。

要求有等级，并查记录。

16、全院死亡病例讨论全年不少于5次。

17、临床出现的各种差错、事故及时组织调查、处理。

18、实施临床路径管理病种≥20个病种。

19、重点科室要有规划、有投资、有技术目标，有总结，有成果。

20、积极开展新技术、新业务。

21、做好实习进修人员工作。

22、做好病案管理工作。

23、组织好临时性医疗任务的实施。

24、督促检查急救药品、物品配备情况，缺时及时给其补充。

25、输血安全事故为零。

26、健全应急救助队伍，提高应对突发公共卫生事件的能力，做好突发公共卫生事件的预防、救治工作，并及时上报相关信息。

27、积极宣传普及艾滋病防治知识，提高孕产妇HIV监测咨询和母婴阻断工作。

28、加强疫情报告管理，发现疫情按照报告时间要求进行网络直报，并认真填写报告卡。

29、认真做好新生儿乙肝疫苗的接种工作，首针及时接种率达95%以上，转诊手续齐全完整。

30、每年业务学习不少于4次，查记录。

31、业务理论知识考核，“三基三严”考试，每年≥4次查试卷。

32、建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测，报告制度，完善报告卡和登记簿。

33、配合疾病预防机构，开展流行病调查和标本采。

34、积极检查指导，本院和地段爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，做好除害灭病工作。

35、建立健全全院职工健康档案，每年在适当的时间对全体员工健康检查一次。

36、安排好院外专家座诊和手术。

37、抓好图书管理工作。

38、职工对该科的满意度≥90。

（十二）收费室

1、收费人员对交费者要态度和蔼、热情接待、文明用语、礼貌待人，熟悉收费标准，工作认真细心，提高工作效率，减少排队。

2、收费单据必须填写齐全，并与处方或申请单姓名，时间、大小金额相符。

3、收付现金要唱收唱付，当面点清。

4、无补开销报销单，存留患者报销单据现象。

5、收费单据各联，必须相符

6、收费根据己有划价的处方或各科开的处置交费通知单办理、收押金，处置费要留有存根，交款单据如有涂改等不合规定者，不得办理手续。

7、收费员每天下班前必须将所有首款交收款员。

8、备足零钱、方便病人。

9、加强单据保管，严禁丢失。

10、退款必须由院领导和医生共同签字。

11、收费室排队最多不超过10人。

12、无私自借款或存款现象。

13、职工及患者对该科满意度≥90%。

14、出入院结账≤10分钟。

15、住院处提前一天到病区催要住院费等款项。

16、严格执行结算纪律，认真执行国家财务制度及医院有关规定，严禁先盖章后收款，严禁挪用公款，严禁让家人或外人代替收费，严禁利用职权，假公济私或用患者处方开药等。

17、讲究卫生，工作时要衣帽端正，仪表整洁，杜绝与交费者发生争执，文明服务。

18、实行24小时值班制，凡收费员必须听从指挥，服从分配，遵守纪律，坚守工作岗位。

（十三）西药房

1、对领入的一切药品要核实记账，并注意检查，如发现变质失效或其他不符合质量规定的现象，应立即退回药库不得使用。

2、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规、操作常规，分装操作要迅速、准确、严格估量取药配方，配方后药剂人员应在处方上签字。

3、分装药品时，应在分装上注明品名，规格和数量，分装人员详细复核，登记并签字以示负责。

4、业务熟练准确，发药窗口排队不超过15人。

5、发现处方有误，应妥善提醒医师修改，不准在病人面前指责医师。

6、无错划价，错调剂现象。

7、每天核对药品、缺药时及时补充。

8、麻醉药品专人、专柜、专帐保管，并合理运用，无丢失和滥用现象。

9、职工对该科满意率≥95%。

10、做好所缺药品及时补充工作（以平时掌握情况为准）。

11、工作时间要保持肃静，其他人员非公不得进入药房。

12、严格值班和交班制度，保证急诊处方的配方。

（十四）西药库

1、业务熟练、准确，服务到位迅速。

2、定期检查库房的潮湿度，药品存放状态，有记录。

3、检查每批进库房的药品质量（产地、价格、批号、三证等），做好出库和入库的登记。

4、准确统计药品的存放数量，做到缺药及时购买和不增加库存。

5、对所购进的新药及时通知临床。

6、对所缺的药品及早上报药剂科，以免耽误临床用药。

7、对领药和领器械做到认真登记，签名到位，年度中

是否有漏记和错记现象。

8、入库和出库账目清楚，一目了然。

9、对库存药品要经常查看有效期，并分类清楚。

10、药房和各科对该科室的满意度≥95%。

11、每周组织科内人员进行业务学习不少于1次。

12、做好新到药品的通知工作。

（十五）感染科

1、拟定全院医院感染控制规划，工作计划，年终有总结。

2、对各科室医院感染管理规章制度组织实施，监督和评价。

本年度医院感染暴发时间为零。

3、对全院各级人员进行医院感染知识培训4次。

4、定期对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督，监测（查记录）。

5、对购入消毒器械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核（查记录）。

并对其储存、使用及用后处理进行监督。

6、每季度开展一次抗菌药物使用调查，结果反馈到医五科与药剂科。

7、定期对各科的一次性医疗用品的消毒毁行进行检查。

8、定期指导检查手卫生落实情况，以减少医院交叉感染的发生。

9、根据《医院感染监测规范》要求开展一次医院感染患病率调查。

10、对医院医疗废物规范管理，做到集中收集转运无害化处理。

医疗废物转运联单，保存三年。

11、加强传染病网络报告的管理，每日收集传染病卡片及居民死亡原因报告卡进行网络直报，搞好结核病、AFP病历转诊工作。

12、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并向全院通报。

（十六）保卫科

1、认真学习有关的法律法规及医院的各项规章制度，认识提高自身素质及保卫科集体的战斗力和凝聚力，严格要求请销假制度，按时上下班，不准迟到、早退，坚守工作岗位，严格履行职责，不准擅离职守。

2、工作期间要听从指挥，服从领导。

严谨酗酒闹事，挑拨是非，故意制造矛盾等不良行为。

3、认真开展治安巡逻，搞好本院的治安防范和消防管理工作，维护内部秩序，文明执法，文明上岗，突发事件迅速到位，及时处理，按程序上报。

4、搞好治安防范，杜绝被盗等刑事案件发生，认真搞好消防检查，做好巡查记录，预防火灾发生。

5、院内车辆摆放有序，道路畅通，科内无车辆存入，大门外无摊位摆放，院内无小贩叫卖。

6、完成院委会交办的指令性工作和临时任务。

7、协助有关科室和部门处理医疗纠纷的安全保卫工作。

（十七）办公室

1、制定具体的方案和措施，确保医院监管工作顺利开展。

2、及时传达院领导对全院工作的指示要求，收集汇报行政、业务科室的工作情况，协助院领导处理日常行政工作。

3、负责拟订医院的长期、短期、年度工作计划和半年、全年医院工作总结，按半年、全年结束后1月内完成总结，督促各科室认真落实、制定科室计划，做好总结。

4、做好领导行政文件的收发登记，专递传阅、立卷归档保管利用工作。

5、安排好各种行政会议，做好会议记录。

6、加强行业作风建设，认真执行院务公开，做好群众来信来访及接待工作。

处理反馈率100%。

7、根据省卫生厅有关文件要求，调整医疗结构，医护比达1:

2，病房实际开发床位与病房护士之比≥1:

0.4。

医院护士总数达到卫生技术人员的50%。

8、在主管院长领导下，根据人事工作政策，制定有关规定，担任人员调出、调入的备案工作。

协同有关领导，制定年内用人计划。

查记录。

9、认真完成好人事科各项日常工作，包括工资关系、人员的调配、人才引进、离退休人员的管理和档案管理等。

10、开展好初中级专业技术人员的职称申报工作和技术公认等级申报评定工作。

11、主动和有关部门研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资的意见，查记录。