上海交通大学医工交叉研究基金内蒙古临床转化创新专项目申请书模板.docx

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上海交通大学医工交叉研究基金内蒙古临床转化创新专项目申请书模板

上海交通大学“医工交叉研究基金内蒙古临床转化创新专项”

项目申请书

（2021版）

项目名称

申请方向

项目类型培育项目重点项目

申请者

所在单位

合作者

所在单位

上海交通大学科研院

年月日

填报说明

一、项目类别分为培育项目和重点项目。

二、项目名称应确切反映研究内容，最多不超过36个汉字。

三、经费预算

重点项目经费由直接费用和间接费用组成。

间接费用一般不超过直接经费中除设备费用总和的20%，管理费实行总额控制。

四、申请书为A4幅面，一式一份，双面打印，于左侧订书机简单装订成册。

简表

项目

负责人

姓名

性别

出生

年月日

所在单位

职称

学位

手机

Email地址

研究方向

项目

合作者

姓名

性别

出生

年月日

所在单位

职称

学位

手机

Email地址

研究方向

关键词（3-5个）

项目摘要

一、立项依据

二、

研究内容和预期目标

1.研究内容：

2.预期目标：

3.临床价值和产业规划：

三、

研究方案及技术路线

1.临床转化思路：

2.技术路线：

3.可行性分析：

四、

创新性、成熟度和临床转化特色

五、年度计划

六、

项目申请人、合作者简介及主要研究成绩简介

1.项目申请人简介：

2.项目合作者简介：

3.

近期相关研究工作、受资助情况：

①相关研究工作

②获其他基金资助情况

4.近三年相关论著及科研成果名称、获奖情况：

按照以下顺序列出：

①代表性论著（包括论文与专著，合计5项以内）；②论著之外的代表性研究成果和学术奖励（合计10项以内）。

七、

经费预算

（一）重点项目

预算科目名称

预算数

备注

总计

直接费用合计：

1.设备费

（1）购置设备费

（2）试制设备费

（3）设备升级改造与租赁费

2.材料费

3.测试化验加工费

4.燃料动力费

5.会议/差旅/国际合作与交流费

6.出版/文献/信息传播/知识产权事务费

7.劳务费

8.咨询费

9.其他支出

间接费用合计：

1.仪器设备房屋使用折旧

2.水、电、气、暖消耗

3.有关管理费用

4.绩效支出

（二）培育项目

科目名称

总经费

主持单位

经费

合作单位

经费

计算依据及理由

1、设备费

2、材料费

3、测试化验加工费

4、差旅费/会议费/国际合作与交流费

5、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

6、劳务费

不得开支有工资性收入的人员工资、奖金、津补贴和福利支出

7、专家咨询费

合计

八、项目组主要成员表

序号

姓名

性别

出生

年月日

学位

职称/职务

所在医院/院系

分工

参加

月数

签名

九、申请者承诺

我保证申请书内容的真实性，如果获得基金资助，我将严格遵守医工交叉研究基金内蒙古临床转化创新专项的有关规定，认真开展研究工作。

如果填报失实和违反规定，将承担全部责任。

申请人签字：

合作者签字：

年月日

十、申请单位意见：

单位负责人签章：

单位公章：

年月日

十一、

相关附件（如伦理委员会批件等）