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肝积鼓胀肝硬化诊疗方案

肝积、鼓胀（肝硬化）诊疗方案

肝积、鼓胀（肝硬化）诊疗方案　【定义】肝积，是指以右胁下积块及腹胀纳差为主要表现的病症，西医学中的肝硬化代偿期属该病症范畴。

鼓胀，是指腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现为病症，西医学中的肝硬化失代偿期属该病症范畴。

　【诊断标准】　　一、中医证候诊断标准：

参照普通高等教育十一五国家级规划教材新世纪（第二版）《中医内科学》　

（一）、中医辨病依据：

肝积：

右胁下积块。

鼓胀：

腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露。

（二）、中医辨证依据：

　１、气滞湿阻证　辩证依据：

腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。

　病因病机：

情志刺激致肝脾受损，肝病则疏泄不通，气机阻滞，进而横逆乘脾，脾失运化，水湿内生，水停腹中发为本病。

　　病位：

肝脾，病性属于本虚标实。

　２、湿热蕴结证　辩证依据：

腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。

　病因病机：

嗜酒无度，或过食肥甘厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，发为本病。

　　病位：

中焦，病性属实。

　３、肝脾血瘀证　症状：

腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹剌痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。

　病因病机：

酒食不节或情志刺激，虫毒感染致肝脾受损，肝失疏泄，气机阻滞，进而横逆乘脾，脾则运化失健，水湿内生，久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留于腹中而发病。

　　　　　病位：

肝脾，病性属于本虚标实。

　４、脾肾阳虚证　辩证依据：

腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。

　病因病机：

酒食不节，情志刺激，虫毒感染等致肝脾先伤，肝脾久虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛，水停腹中而发病。

　　　　　病位：

肝脾肾。

病性为本虚标实，以虚为主。

　５、鼓胀出血证　　　　　辩证依据：

轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。

症见腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。

　病因病机：

鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛。

络脉瘀损，气虚无以摄血，脾虚无以统血，瘀血阻滞，血不循经，而致出血甚至大出血。

　　　　　病位：

肝脾肾．病性属本虚标实，虚实夹杂，以虚为主。

　６、鼓胀神昏证　辩证依据：

神志昏迷为鼓胀晚期恶候。

症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦数。

　病因病机：

鼓胀病后期肝脾肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，或邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，或引动肝风，或气阴耗竭，由鼻转脱，发为神昏痉厥。

　　　　　病位：

肝脾肾。

病性属于本虚标实，以虚为主。

　二、西医诊断　西医诊断依据：

参照普通高等教育十五国家级规划教材第７版《内科学》。

　症状：

腹胀、厌油、纳差、或恶心呕吐、黑便、小便少。

　既往史：

病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。

　体征：

皮肤粘膜黄染、腹部膨隆、可见蜘蛛痣等。

　辅助检查：

肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等提示肝功能失代偿。

内镜检查件食管－胃底静脉曲张、ＣＴ、超声检查符合肝硬化腹水等改变。

　【鉴别诊断】　一、中医鉴别诊断：

　１、水肿　鼓胀与水肿均可出现下肢浮肿。

鼓胀早期为气血水结于腹中，以腹部长大为主，下肢浮肿不明显。

水肿多从眼睑开始，继而延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身。

水肿较甚者亦可伴见腹水。

　２、气鼓　气鼓与鼓胀均可表现为腹部膨隆。

气鼓虽腹部膨隆，但嗳气或失气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。

鼓胀腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。

　二、西医鉴别诊断：

　１、慢性肾小球肾炎　　二病均可表现为腹腔积液，下肢水肿。

慢性肾小球肾炎初期多表现为眼睑浮肿，继而出现头面、四肢水肿、腹腔积液，尿常规检查可见红细胞，蛋白，血肌酐升高。

肝硬化腹水多表现为腹腔积液，下肢浮肿，尿常规检查多无异常。

　　２、肝癌　　肝癌晚期也可出现腹腔积液，但肝癌多有腹痛，腹腔积液多为血性腹腔积液，肿瘤标志物可见ＡＦＰ、ＣＥＡ升高，腹部ＣＴ、超声可见肝脏体积增大占位。

肝硬化腹腔积液多为淡绿色，肿瘤标志物不高，腹部ＣＴ、超声可见肝脏体积缩小无占位。

　【入院检查项目】　一、必需的检查项目　１、血常规　　２、尿常规　３、大便常规＋潜血　４、凝血功能　５、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、Ｃ反应蛋白　６、肝炎标志物　７、血清肿瘤标志物、甲胎蛋白（ＡＦＰ）　８、心电图　９、胸部Ｘ线片　１０、腹部超声或腹部ＣＴ　二、可选择的检查项目：

　１、根据病情需要而定，如血型、血氨、梅毒、艾滋、ＨＢＶ－ＤＮＡ或ＨＣＶ－ＲＮＡ定量、或ＭＲＩ平扫＋增强等。

　２、腹腔穿刺术及腹水检查：

根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。

　【治疗方法】　　一、一般治疗：

　１、休息，戒酒，畅情志。

　２、饮食：

以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为主。

建议每天喝鲫鱼汤。

肝性脑病时限制蛋白质，腹水时应少盐或无盐。

　二、中医药治疗　

（一）辨证选择口服中药汤剂或丸剂。

　１、气滞湿阻证　　　治法；疏肝理气，除湿散满。

　　　方药：

柴胡疏肝散加减。

　　　　　　　　　柴胡１０ｇ　　　白芍３０ｇ　　　枳壳１５ｇ　　　香附１５ｇ　　　　　　　　　郁金１５ｇ　　　川芎１５ｇ　　　茯苓３０ｇ　　　猪苓３０ｇ　　　　　　　　　　　　泽泻３０ｇ　　　甘草５ｇ　　　　　　　　　一日一剂，水煎共取汁６００毫升，一日三次，每服２００毫升。

　２、湿热蕴结证　　　治法：

清热利湿，攻下逐水。

　　　方药：

三仁汤加减　　　　　　　　　杏仁１５ｇ　　　薏苡仁３０ｇ　　　白蔻仁１５ｇ　　　厚朴１５ｇ　　　　　　　　　法夏１５ｇ　　　滑石３０ｇ　　　　　通草１５ｇ　　　　　黄芩１５ｇ　　　　　　　　　　　　　茵陈１５ｇ　　　栀子１５ｇ　　　　　大黄１０ｇ　　　　　甘草５ｇ　　　　　　　　　一日一剂，水煎共取汁６００毫升，一日三次，每服２００毫升。

　３、肝脾血瘀证　　　治法：

活血化瘀，行气利水。

　　　方药：

调营饮加减。

　　　　　　　　　赤芍２０ｇ　　　　川芎１５ｇ　　　　当归１５ｇ　　　　莪术１５ｇ　　　　　　　　　延胡索１５ｇ　　槟榔１０ｇ　　　　瞿麦１５ｇ　　　　葶苈子１５ｇ　　　　　　　　　桑白皮１５ｇ　　丹参３０ｇ　　　　大黄１０ｇ　　　　三七１５ｇ　　　　　　　　　一日一剂，水煎共取汁６００毫升，一日三次，每服２００毫升。

　４、脾肾阳虚证　　　治法：

湿补脾肾，行气利水。

　　　方药：

桂附理中汤加减　　　　　　　　　制附子１０ｇ　　　桂枝１０ｇ　　　　党参１５ｇ　　　　白术１５ｇ　　　　　　　　　　干姜２０ｇ　　　　　茯苓５０ｇ　　　　猪苓３０ｇ　　　　泽泻３０ｇ　　　　　　　　　牛膝３０ｇ　　　　　三七２０ｇ　　　　甘草５ｇ　　　　　　　　　一日一剂，水煎共取汁６００毫升，一日三次，每服２００毫升。

　５、鼓胀出血证　　　治法：

清胃泻火，化瘀止血。

　　　方药：

科室自拟止血固脱汤。

　　　　　　　　　大蓟２０ｇ　　　　　　小蓟２０ｇ　　　　侧柏叶２０ｇ　　茜草根２０ｇ　　　　　　　　　　　白茅根３０ｇ　　　　白及３０ｇ　　　　槐花１５ｇ　　　　丹皮１５ｇ　　　　　　　　　　　　　黄芩１５ｇ　　　　　　大黄１０ｇ　　　　党参１５ｇ　　　　五味子３０ｇ　　　　　　　　　甘草５ｇ　　　　　　　　　一日一剂，水煎共取汁６００毫升，一日三次，每服２００毫升。

　　　　　本病出血一般出血急且量大，不予以中药口服，以西医治疗为主。

若气随血脱，可予以参麦１５０ｍｌ每日一次静滴，出血量少且较稳定时可予以中药口服。

　６、鼓胀神昏证　　　治法：

清心开窍。

　　　方药：

用醒脑静注射液２０－３０ｍｌ每日一次静脉滴注。

（二）辩证选用中成药　如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液４００ｍｇ　静滴　每日一次。

　（三）针灸治疗　　１、气滞湿阻证选穴：

水道、合谷、太冲、三阴交、丰隆、内关　２、湿热蕴结证选穴：

水道、合谷、太冲、三阴交、上巨虚、下巨虚　３、肝脾血瘀证选穴：

水道、合谷、太冲、三阴交、血海、中脘　４、脾肾阳虚证选穴：

水道、合谷、太冲、三阴交、关元、阳陵泉　５、鼓胀出血证选穴：

水道、合谷、太冲、三阴交、百会、血海　６、鼓胀神昏证选穴：

水道、合谷、太冲、三阴交、人中、百会　（四）其他疗法：

　　可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。

　三、西医治疗：

（一）口服药：

　１、利尿药：

螺内酯每天４０ｍｇ＋呋塞米每天２０ｍｇ　每天２－３次口服，最大剂量螺内酯每天４００ｍｇ、呋塞米每天１６０ｍｇ。

　２、长期服用普萘洛尔１０ｍｇ起，每天三次，　逐渐增强普萘洛尔剂量致最大耐受量（心率降低后不低于基础心率的７５％）降低门静脉压力。

　３、并发肝性脑病服用服用乳果糖。

（二）静脉用药：

　１、支持治疗：

静脉输１０％葡萄糖２５０ｍｌ＋５０％葡萄糖６０ｍｌ＋维生素Ｃ　３．０ｇ＋维生素Ｂ６　０．２ｇ＋氯化钾　５ｍｌ＋胰岛素１６ｕ（血糖高时使用）＋ＡＴＰ４０ｍｇ＋维生素ｋ１　３０ｍｇ＋辅酶Ａ　１００ｕｇ．病重选用复方氨基酸、白蛋白、血液。

　２、门冬氨酸鸟氨酸注射剂７．５或１０ｇ　ｂｉｄ。

对于并发肝性脑病可将门冬氨酸鸟氨酸注射剂量增至每天４０ｇ。

支链氨基酸２５０ｍｌ　ｉｖｇｔｔ　ｑｄ。

并发肝性脑病时可予以乳果糖１包　ｔｉｄ。

　３、有腹水口服利尿药效果不佳，可将呋塞米改为静脉推注。

　４、并发腹膜炎：

头孢哌酮他唑巴坦注射剂２．０ｇ３．０ｇ每天二次或头孢唑肟注射剂２．０ｇ－－３．０ｇ　每天二次或帕珠沙星注射剂　０．３ｇ　每天二次或氨曲南注射剂１．５ｇ　每天二次。

　５、食管胃底静脉曲张破裂出血：

每天输奥曲肽０．６ｇ１．２ｇ连用３－７天收缩血管止血，同时给予云南白药０．５ｇ１．０ｇ　　ｔｉｄ　ｐｏ　１／１００００去甲水５０ｍｌ　　ｔｉｄ　　ｐｏ　　　６、对于白蛋白明显减低者可每天静脉给予白蛋白５－１０ｇ。

　７、肝肾综合症的治疗可输注右旋糖苷２５０ｍｌ和白蛋白每天５－１０ｇ。

　（三）外用：

水晶丹辩证外敷。

　（四）其他治疗：

肝性脑病：

白醋５０ｍｌ＋生理盐水１００ｍｌ灌肠，每天４－６次。

对于张力性腹水，可采用放腹水方法。

一次放腹水４－５升可不必输白蛋白，如果更大量放腹水，每增加放１Ｌ腹水可静脉给予８－１０ｇ白蛋白。

食管胃底静脉曲张破裂出血：

内镜下止血等治疗。

　（五）改善肝脏微循环：

参芎葡萄糖液２００ｍｌ　每日一次。

　【护理调摄与预防】　１、气滞湿阻证　　注重情志调护，疏导情绪，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，以防阻碍气机。

　　２、湿热蕴结证　　保持大便通畅，平时可食蜂糖或缓泻剂，指导患者每天饭后做顺时针腹部按摩，促进肠蠕动。

　　３、肝脾血瘀证　　饮食给予行气活血之品，如山楂、果茶等，忌食煎炸、粗糙、硬固之品，戒烟酒，出血者禁食。

　４、脾肾阳虚证　　多少葱、姜、蒜类燥热食品，艾灸关元、神厥、中极穴，以理气消胀，或施以热敷。

　５、鼓胀出血证　　嘱患者禁食，遵医嘱给予云南白药、白芨粉口服。

　６、鼓胀神昏证　　给予高热量、低蛋白饮食，密切监测生命体征。

　【难点分析与解决思路】　一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾　　　　　１、肝功能代时期：

无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白质饮食。

因为蛋白质的吸收与肝脏合成有一定的限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。

　　　　　２、肝功能失代偿期或有门－体静脉分流者，蛋白质摄入控制在０．５Ｇ／ＫＧ／ｄ，一般成人每日不超过５０ｇ，应以植物蛋白为主。

　　　　　３、肝性脑病者应暂时禁食蛋白。

待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入量。

但一般每日不超过２５ｇ。

　　　　　４、病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。

静脉途径输入白蛋白没有经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨升高。

　　　　　５、静脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白，还有利于肝性脑病的治疗。

　二、白蛋白输注与食管静脉曲张的矛盾：

解决此问题应预防和控制血容量的剧增。

　　　　　１、控制白蛋白的用量：

一般每次输注白蛋白５ｇ，每周１－２次即可。

白蛋白半衰期为１９ｄ，故不必使用过频。

　　　　　２、控制白蛋白输注速度：

一般用５％葡萄糖或生理盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每分钟２０－３０滴为宜。

　　　　　３、如病情需要直接静脉输注白蛋白者，宜在静注之前，静脉推注速尿２０ｍｇ以加强利尿，防止血容量剧增。

　三、限钠饮食与利尿的矛盾：

解决这一矛盾的关键是防止血清钠过低。

　　　　　１、限钠饮食要适当。

应根据血清钠及血浆渗透压水平，逐步探索钠的适当摄入量。

　　　　　２、利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇用药并随访电解质。

当血清钠＜１３０ｍｍｏｌ／ｌ时，可给予生理盐水加速尿静脉滴注，常可出现明显利尿效果。

　　　　　３、伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量利尿剂。

　肝硬化病人的营养与诱发脂肪肝的矛盾：

解决这一矛盾的关键是注意饮食的质和量。

碳水化合物与蛋白质摄入量要适当。

一般认为碳水化合物的摄入越多，越易形成脂肪肝。

　　　　　４、尽量少吃动物性脂肪，多吃蔬菜，水果和维生素丰富的食物。

　　　　　５、适当增加运动，不主张卧床休息。

肝硬化活动期或有严重并发症除外。

　　　　　６、定期随访肝功、血脂。

如发现ＡＬＴ增高或／及甘油三酯增高者，应给予趋脂药治疗。

　四、肝硬化病人低钾的快速纠正与高血钾血症的矛盾：

解决这一矛盾的关键是：

保持电解质平衡，防止低钾的发生。

　　　　　１、纠正碱中毒：

碱中毒时可使细胞外钾进入细胞内，造成血清钾偏低。

　　　　　２、轻度低钾：

宜口服补钾，１０％氯化钾１０ｍｌ，一日３次。

　　　　　３、中度低钾：

宜用５％葡萄糖５００ｍｌ加入１０－１５ｍｌ静脉滴注，每分钟４０滴为宜。

同时口服补钾。

　　　　　４、重度补钾：

可用５％葡萄糖５００ｍｌ加入谷氨酸钾２０ｍｌ缓慢静滴。

同时口服补钾。

　　　　　５、有尿时才补钾：

脱水，少尿，无尿时应补充血容量，每小时尿量达２５ｍｌ以上时可补钾。

　　　　　６、适当补镁。

　　　　　７、在灌肠液中加入适量１０％氯化钾，防止低钾。

　【疗效评定标准】　１、痊愈：

腹水及全身症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常。

　２、显效：

腹水及其他症状明显好转，实验室检查改善。

　３、无效：

腹水未见减轻，其他症状及肝功能无改善或恶化。