首次注册各类表格.docx
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首次注册各类表格
医师执业注册申请审核表
姓 名：
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：
年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面，表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者，不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
姓 名
性 别
照片
出生年月
民 族
学 历
所学系、专业
家庭地址及邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
申请执业机构名称及登记号
申请执业机构地址
邮政编码
申请执业类别
获得执业
助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何时因何种原因受过何种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
其他要说明的问题
申请人签字：
年 月 日
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）
印章
负责人:
年 月 日
执业机构
意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印章
负责人:
年 月 日
执业机构
上级主管部门审批意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印章
负责人:
年 月 日
卫生行政
部门
审核意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印章
负责人:
年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
天津市医疗机构执业医师拟聘证明书
医疗机构名称
拟聘
医师
基本
情况
姓名
性别
年龄
医师级别
类别
获得医师资格证书的时间
拟聘用科目
拟聘医疗机构意见：
法定代表人签字：
单位盖章：
年月日
天津市医师执业注册体检表
体检医院名称:
体检日期：
年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾 病
咽喉
其它
主
检
结
果
（如有不适宜从事医疗、预防、保健任务工作的疾病项目上用“√”表示：
）
1.甲、乙类传染病发病期
2.精神病发病期
3.身体残疾不适宜从医
4.健康状况不适且从医
体检结论：
主检医师签字：
体检医院盖章年 月 日
化验单、心电图粘贴处
注：
1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
普法教育考核合格证明
医疗机构名称
姓名
性别
年龄
身份证号
医师资格证编码
普法教育考核培训时间
考核医疗机构意见：
法定代表人签字：
考核单位盖章：
年月日
医疗机构首次注册汇总表
单位：
年月日
姓名
性别
年龄
身份证号
资格证号
备注
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