1、首次注册各类表格医师执业注册申请审核表姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或碳素笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面,表1-2由申请人填写,表3-4由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
2、9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者,不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多,可另加附页。姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何时因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工
3、作 经 历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字: 年 月 日考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果) 印章负责人: 年 月 日 执业机构意见级别:类别:拟聘用的科目: 印章负责人: 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别:类别:拟聘用的科目: 印章负责人: 年 月 日卫生行政部门审核意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:拟聘用的科目: 印章负责人: 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注天津市医疗机构执业医师拟聘证明书医疗机构名称拟聘医师基本情况姓名性别年龄医师级别类别获得医师资格
4、证书的时间拟聘用科目拟聘医疗机构意见:法定代表人签字: 单位盖章: 年 月 日天津市医师执业注册体检表体检医院名称: 体检日期: 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲状腺脊柱医师签字:淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字:心 电 图医师签字:转 氨 酶化验员签字:五官科 眼视力右矫 正视 力右其 它眼 疾医师签字:左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果(如有不适宜从事医疗、预防、保健任务工作的疾病项目上用“”表示:)1.甲、乙类传染病发病期2.精神病发病期3.身体残疾不适宜从医4.健康状况不适且从医 体检结论: 主检医师签字:体检医院盖章 年 月 日 化验单、心电图粘贴处注: 1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。2.体检后此表交注册机关。普法教育考核合格证明医疗机构名称姓名性别年龄身份证号医师资格证编码普法教育考核培训时间考核医疗机构意见:法定代表人签字: 考核单位盖章: 年 月 日 医疗机构首次注册汇总表单位: 年 月 日姓名性别年龄身份证号资格证号备注