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中山大学附属第一医院

医疗新技术申请表

申请科室：

项目名称：

项目类别：

第类第级

项目类型：

申请日期：

医务处医务科制表

填表说明

一、本表格要求打印填写，纸张规格为A4，双面印制，其结构、字体、字号不予改变。

二、“项目类别”分为以下三类四级：

（一）类别

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1.涉及重大伦理问题；2.高风险；3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源；5.卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（二）级别

第Ⅰ级院内已有科室成熟使用，而本科室尚未使用的新技术。

第Ⅱ级国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；

第Ⅲ级国外已开展而国内尚未使用的新技术；

第Ⅳ级在国内外尚未使用的新技术。

三、“项目类型”分为以下五种类：

1.诊断类；2.手术类；3.诊疗、操作类；4.检验检查类；5.其他类

四、主要操作人员范围限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。

填写时请在旁边“口”内以“√”表示。

五、医疗新技术项目申请的可行性报告包括以下内容（若表格不够，可另附页填写）：

1.项目主要内容；

2.项目目的、意义及创新之处；

3.项目依据：

包括国内外研究及应用概况、采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；

4.科室实施此新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责范围；

5.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良后果和并发症以及相应防范措施；

6.相应的病人知情同意书；

7.协作科室或单位的技术情况、承担责任及审批意见等。

项目负责人

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

联系电话

项目第一操作者的最低职称限定

级别

口正高级口副高级以上口中级以上口初级以上口其他：

类别

口医师口护士口药剂人员口技术人员口其他：

项目类别及类型

项目

类别

类别

第______类

级别

第______级

项目

类型

口诊断类口手术类口诊疗、操作类口检验检查类口其他类

项目组人员情况

职结

称构

医生

护士

技术人员

其他

高级

中级

初级

高级

中级

初级

高级

中级

初级

高级

中级

初级

学结

历构

博士研究生

硕士研究生

本科学士

专科及其他

项目主要人员

（1）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

联系电话

项目主要人员

（2）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

联系电话

项目主要人员（3）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

联系电话

项目主要人员（4）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

联系电话

可行性论证报告（篇幅不够，可另附页）

项目的主要内容

项目的目的、意义

及创新之处

国内外研究与应用概况

可行性分析及实施计划

项目可解决的临床

问题及效益分析

科室已具备的技术

和设备条件

操作人员技术培训

及岗位职责情况

适应症

禁忌症

可能造成的不良后果、

并发症及相应的防范措施

操作规程

质控措施

是否在我院

诊疗科目范畴

收费项目代码

（检验类填写）

协作科室或单位意见

（含技术情况、承担责任等）

科主任签字：

年月日

专科意见

专科讨论意见：

医疗新技术项目讨论参与人员签名：

专科主任签名：

年月日

大科意见

大科主任签字：

年月日

医务处医务科意见

负责人签字：

年月日

医务处意见

负责人签字：

年月日

医疗技术管理委员会

或主管副院长意见

负责人签字（盖章）：

年月日

备注