医院输血管理制度.docx

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医院输血管理制度

西安工会医院

临床输血管理制度

输血科

2016年10月

第一部分西安市工会医院临床用血管理办法6

第二部分输血相关核心制度12

临床用血审核制度12

标本采集、输血查对制度15

血液储存质量监测与信息反馈制度16

临床输血过程中的质量管理制度18

临床输血治疗病程记录制度19

控制输血严重危害（SHOT）的预案20

输血传染性疾病的管理措施和上报制度25

血液输注无效预防管理措施27

第三部分临床用血管理制度29

一、临床用血全过程的质量管理制度29

二、临床用血相关制度36

临床输血查对制度36

输血前告知制度38

临床用血申请管理制度39

大剂量输血审批制度40

受血者输血前检查制度41

输血记录单保存制度42

临床科室及医师临床用血评价及公示制度

临床合理用血知识培训制度46

医院无偿献血知识培训制度47

互助献血的相关制度48

应急用血预案49

紧急抢救配合性输血管理制度53

紧急采血制度55

自身输血管理制度56

输血科关键设备故障应急预案57

三、输血指南58

第一节、成分输血指南58

（一）成分输血基础知识58

（二）成分输血注意事项62

第二节自身输血指南64

内科输血指南67

临床外科、妇产科输血指南69

临床儿科输血指南72

第四部分输血科工作制度73

输血科工作职责73

输血科医疗质量与安全管理小组73

输血科库存血量管理制度75

血液库存动态预警制度76

血液冷链环节的控制76

血液贮存质量监测制度77

血样接收制度78

输血前相容性检测管理制度79

配血核对、双配双签制度79

发血、取血核对制度80

退血管理制度80

档案文件管理制度81

血液报废制度81

输血不良反应血样复验制度82

控制输血严重危害的登记报告和调查处理制度83

室内及室间质控制度和措施83

西安工会医院临床用血管理办法

为加强医院临床用血管理，推进临床科学合理安全有效用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，制定本办法。

第一条为加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度，特成立医院临床用血管理委员会。

（一）院长为临床用血管理第一责任人；

（二）科主任为科室临床用血管理第一责任人；

（三）医务科具体负责临床用血的管理工作。

其主要职责：

1、协助临床用血管理委员会制定医院相关制度、技术规范和标准。

2、医院临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平。

3、医院临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；

4、承担卫生行政部门交办的有关临床用血管理的其他任务。

（四）医院临床用血管理委员会成员

主任委员：

院长

副主任委员：

副院长（常务）

副院长

副院长

医务科长

委员：

输血科主任

质控科长

护理部主任

控感科长

内主任

外科主任

妇产科主任

麻醉科主任

急诊科主任

检验科主任

管理委员会下设办公室，办公室设在医务科。

办公室主任：

医务科长

副主任：

输血科主任

专干：

张静

（五）临床用血管理委员会职责

1、医院临床用血管理委员会负责全院临床用血的管理工作。

2、贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准。

3、制定医院临床用血管理的规章制度和管理规范，并监督指导实施。

4、加强临床用血状况的分析、评估、监测工作，指导开展临床用血质量评价工作，重点加强输血前评估和输血后效果评价工作，提高临床合理用血水平。

5、加强临床输血不良事件和输血后传染病管理工作。

6、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。

7、及时组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，及时向医院提交总结性报告和结论。

8、监督指导输血科和临床用血科室的日常输血工作，不断促进输血新技术的推广和应用。

9、向医院提交年度业务工作报告。

医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。

第二条临床用血管理

（一）加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。

（二）医院使用的血液必须由陕西省卫生厅指定的西安市中心血站提供。

医院科研用血由所在陕西省卫生厅核准后方能使用。

（三）科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，

提高临床合理用血水平。

（四）输血科应建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。

（五）对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。

（六）接收血站发送的血液后，必须对血袋标签进行核对。

对符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。

禁止将血袋标签不合格的血液入库。

血袋标签核对的主要内容是：

（1）血站的名称；

（2）献血编号或者条形码、血型；

（3）血液品种；

（4）采血日期或者制备日期；

（5）有效期；

（6）储存条件。

（七）全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。

储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。

储血环境应当符合卫生标准和要求。

（八）认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。

第三条临床用血申请管理制度

（一）同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

（二）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

（三）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

（四）以上规定不适用于急救用血。

第四条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

因抢救生命垂危患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。

第五条积极推行节约用血的新型医疗技术。

开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。

积极动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。

第六条积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。

第七条加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。

西安市中心血站负责互助献血血液的采集、检测及用血者血液调配等工作。

第八条建立临床用血不良事件监测报告制度。

临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。

第九条制订应急用血工作预案。

保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。

因应急用血，报请陕西省卫生厅在医疗机构之间调剂血液。

第十条建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

第十一条建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。

第十二条建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。

禁止将用血量和经济收入作为输血室或者检验科工作的考核指标。

第十三条监督管理

（一）由医务部和输血室对临床科室用血情况的督导检查。

（二）医院临床用血管理委员会定期对临床科室用血工作进行评价。

（三）将临床科室用血情况纳入医院考核指标体系。

输血相关核心制度

第一条临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

二、临床医师和输血科工作人员应严格掌握输血适应证，积极开展成分输血和自体输血等技术。

三、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师审核，连同受血者血样送交输血科备血。

1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。

四、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医务部负责人或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。

五、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

六、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，严格执行卫生部的《临床输血技术规范》文件，确保临床贮血、配血、发血、输血安全有效。

七、医护人员到输血科取血时，严格执行核查制度，取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出，血液一旦发出，原则上不得退回。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

九、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血记录单）贴在病历中随病历保存。

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十、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师积极治疗抢救，并与输血科联系做好输血反应相关检查（见输血反应相关检查），并逐项填写患者输血不良反应回报单，送输血科保存，输血科每月统计上报医务部备案。

《输血反应相关检查》：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

2、核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

第二条标本采集、输血查对制度

1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。

多人配血时，一次只能采集一名患者的血标本。

采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对登记。

3、输血科交叉配血时要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样上的各种信息，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时进行交叉配血。

4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。

5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对：

受血者是否正确，包括姓名、性别、病案号、床号、血型；必须附相容性检测的记录；领取的血液的血型、编号必须与输血记录单上相符，且外观及有效期等均符合标准，准确无误时双方共同签字后方可离开。

6、血袋有下列情况之一的一律不得发出：

标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

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第三条血液储存质量监测与信息反馈制度

1、来自西安市中心血站进入我院输血科的血液及成分，必须认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装，检查合格后进行入库登记，发现不符立即与血站联系，不合格血液及时退回血站。

2、输血科人员将不同的血液及成分分层存放在符合条件的储血冰箱，标识明显。

每天检查血液外观，颜色、血浆分层、血袋有无破损、有无溶血、凝块。

3、每日定期记录储血冰箱温度4次，保持2-6℃，储血冰箱定期消毒、定期进行细菌培养监测，并进行交接班记录。

4、对有输血反应或疑与血液质量相关问题及时记录并反馈给供血单位。

第四条临床输血过程中的质量管理制度

1、血液取回后，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误双人签名后方可输血。

2、输血时，两名护士带病历到患者床旁，再次核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液无误后，用符合标准的输血器按操作规范进行输血。

操作完毕再次核对无误后方可离开。

3、输血器械必须符合国家标准，符合医院招标流程。

4、多人同时输血时，一次只能为一名患者输血。

5、在血液输注过程中不得添加任何药物，只能用0.9％等渗生理盐水冲洗管道。

6、输血过程中加强巡视，监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

7、取回的血应尽快输注，不得自行贮血，从取回至输注完毕不能超过4小时。

8、输血一般情况下不必加温血液，但大量输血时可引起低体温并发症，需进行血液复温。

9、输血全过程的信息应及时准确记录在病历中。

第五条临床输血治疗病程记录制度

根据医院等级评审的要求，临床科室应该做好输血病程记录

1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。

2）不同输血方式的选择与记录。

3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

第六条控制输血严重危害（SHOT）的预案

为保障受血者安全，开展科学、合理输血，提高输血风险意识、安全意识，特制定控制输血严重危害（SHOT）预案。

一、输血严重危害定义：

指输血过程中或输血后发生的与输血有关的严重不良反应，包括输血副作用、经血传播疾病血液输注无效。

二、各科室职责：

1、临床科室：

医护人员密切观察输血过程，及时发现输血不良反应。

负责受血者发生输血不良反应的诊断、处理及报告。

2、输血科：

负责输血不良反应的相关检测、协助诊断和协助处理及输注无效的原因调查，进行统计及上报，并反馈给血站。

协助医院对输血传染疾病的调查与上报。

3、检验科：

负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。

4、医院临床用血管理委员会及医务科：

负责协调对输血严重危害（SHOT）的处置与鉴定工作。

5、控感科：

负责传染病疫情上报。

三、控制输血严重危害措施

1、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法规要求，医院临床用血管理委员会负责全院临床输血管理工作，对临床输血全过程进行规范化管理。

2、临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血（自体输血除外）。

3、监测输血的医务人员需经过培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

4、严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血和自体输血。

5、血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。

6、贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。

7、输血前必须进行不规则抗体筛查试验。

8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血。

9、献血员和受血者标本依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

10、加强医院消毒与清洁管理，明确规定消毒与清洁的区域、设施设备和物品及其消毒清洁方法和频次，保持工作区域卫生符合国家相应要求。

加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定消毒焚毁。

11、按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前做好经血传播疾病项目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）的检测，并保存相关原始资料。

12、对患者输血前经血传播疾病检测项目（HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等）为阳性结果者，主治医生应及时告知患者和亲属或监护人，检测结果和对患者的谈话内容、时间、患者或其亲属签名等应记录在病历中。

四、输血不良反应应急预案及处理流程

输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，详见《识别输血不良反应的标准》，如出现异常情况应及时处理：

1、立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2、报告科主任、护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

按要求填写输血反应报告单，送输血科。

3、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，进行紧急救治，并吸氧。

4、怀疑溶血等严重反应时，在积极治疗抢救的同时，做以下工作：

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

通知输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。

抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血。

（3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

（4）检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价。

（5）如怀疑由细菌污染引起的，取剩余血进行细菌培养鉴定。

（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

3、输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后，应迅速进行调查，以确定原因，结果要及时告知临床科室、输血科主任，并报告医务科。

4、输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。

输血科每月统计上报医务科。

5、输血科在接到发生输血不良反应的报告并初步核实后，要立即通知血站，并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。

第七条识别输血不良反应的标准

常见的输血反应包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。

1、非溶血性发热反应?

发热反应多发生在输血后?

1-2?

小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃；体温比输血前上升1℃者；伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。

症状持续少则十几分钟，多则1-2?

小时后缓解。

?

2、变态反应和过敏反应?

变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。

过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。

?

3、溶血反应?

绝大多数是输入异型血所致。

典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。

麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。

4、细菌污染反应?

如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。

但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻高热、寒战乃至发生休克。

5、循环超负荷?

心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。

表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。

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6、出血倾向?

大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。

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7、电解质及酸碱平衡失调?

库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。

大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。

对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。

此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。

8、输血相关性急性肺损伤?

是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。

表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。

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第八条输血传染性疾病的管理措施和上报制度

上报制度：

医护人员对有输血后感染的病例及时填写输血反应回报单送

输血科，输血科应进行详细记录并上报医务科，并通知西安市中心血站，以备追溯传染源头。

管理措施：

1、输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染

源头。

2、核查相关献血者资料及相同受血者感染情况

3、检查受血者输血前传染病指标检测情况。

4、具体流程如下：

输血传染病上报流程

第九条血液输注无效预防管理措施

一、血液输注无效的判断

血液输注无效主要指输注的血液成分对机体不起作用，如输

注血小板后血小板计数不升高或者降低。

输注红细胞后，血色素升高达不到预期，这种现象统称为输注无效。

?

（一）血小板输注无效（PTR）?

患者在连续两次接受足够剂量的血小板输注后，仍处于无反

应状态，即：

临床出血表现未见改善；表现为血小板计数未见明显增高，有时反而会下降；输入的血小板在体内存活期很短；通常用CCI（校正血小板计数增加值）评估。

CCI=（输血后血小板计数-输血前血小板计数）×体表面积

（m2）／输入的血小板总数（1011），CCI≥10输注有效，CCI<10提

示输注无效。

（二）红细胞输注无效?

输注红细胞后24小时应该复查患者Hb值并计算血红蛋白恢

复率，以评估红细胞输注的疗效。

血红蛋白恢复率=W（kg）×V×（输血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量，血红蛋白恢复率＜20%则考虑无效。

（V：

每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计）

二、血液输注无效预防管理措施

1、选用单一供者血液制品，尽可能减少患者与多个供血者抗

原接触。

2、用自体输血。

3、有条件时去除血液制品中的白细胞。

或进行紫外线照射灭

活抗原提呈细胞功能