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现状收集资料

职业病危害现状评价现场调查表

表码：

SLZP/JL-XC02 修订状态：

2/0共12页

一、单位基本情况：

地址所属行业；

投产时间1注册资金万元投资总额万元总面积建筑面积1；

法人代表联系人联系电话；

产品名称年产量分别为

现有职工总人数：

正式用工128人；非正式用人人；

接触职业病危害因素人数：

正式用工人；非正式用人人；

全年作业天数300天，约2400小时，达到设计最大生产能力的比例为99%。

二、生产工艺流程简介及工艺流程图

三、职业卫生管理情况：

1、设置或指定职业病管理机构名称：

有无；组织机构名称安环部；相关制度：

有职业卫生管理制度无。

2、配备职业卫生专业人员数：

专职1人；兼职3人；负责人名称部长

3、职业性有害因素监测工作：

1）、作业场所是否每年开展经常性监测检查：

有无有。

2）、是否对作业场所进行职业危害现状评价：

有无。

4、职业健康监护：

是否开展上岗前、在岗时、离岗时健康检查有无，体检医院是否有资质：

有无应体检人数名实际体检人数名是否建立健全健康档案有无，档案管理机构：

。

疑是职业病：

有人、无职业病：

有人，无；急性中毒事件或慢性中毒事件：

人数。

5、职业卫生培训情况：

有无。

6、个人防护用品发放情况：

有无。

7、有害作业警示标志使用情况：

有无。

8、职业病危害的申报：

有无职业病危害告知：

有无告知方式：

通知书公示栏合同告知

9、职业危害事故应急救援：

有无；每年演练：

有无10、职业卫生管理工作专项经费：

每年万。

四、新、扩、改建设项目：

有无；建设项目名称：

。

立项时间年月日，竣工时间年月日。

五、车间防护设施情况：

有无

生产车间

生产设备（或岗位）名称

防护设施名称

及台（套）数

防护设施

运转情况

六、营业执照、组织机构代码

七、职业健康体检报告表

八、厂区总体平面图、车间布置图

九、安全现状评价报告、环境影响报告表、建设项目预、控评报告书。

车间

岗位

工作内容

作业方式

人数×班

合计

小计

1.生产岗位设置及劳动定员一览表（包括各个车间、仓库和行政人员）

2.原辅料消耗

原料名称

单位

年耗量

主要成分

来源

运输

储存

MSＤS

3.各生产设备定期维护一览表

车间

岗位

维护及作业内容

维护周期

4.主要生产设备一览表

名称

规格

数量

投用时间

所在车间

1

5..项目各岗位可能接触的职业病危害因素一览表（包括仓库、锅炉房、污水处理）

车间

岗位

职业病危害因素

检测点

数量（个）

接触

人数（人）

接触时间

（h）

6.企业的个人防护用品一览表

操作岗位

防护用品名称

更换周期

现场调查结果

7.企业辅助用室设置情况

序号

名称

数量

备注

8.项目竖向布置

建筑物名称

占地面积

（㎡）

楼层

层高（m）

功能布局

9.各防护设施设计能力检测结果

车间

岗位

罩口面积

（cm2）

罩口风速

（m/s）

罩口与毒源距离

（m）

控制点风速

（m/s）

10.警示标识设置一览表

车间

岗位

警示标识

指令标识

调查者签名：

企业陪同人签名：

调查日期：