高血压治疗流程.docx

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高血压治疗流程

高血压

流程

一详细询问病史

性别、年龄、既往史、家族史

二实验室检查/体检

三评估

I高血压分级及危险因素

II判断高血压原因（原发还是继发）

III靶器官损害及相关临床状况

IV根据I、II、进行危险分层，

1、决定是否给予药物治疗

2、评估10年心血管事件发生率

四治疗

I非药物治疗

1、减重；

2、合理饮食

1】减少钠盐摄入

2】减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入

3】补充钾钙

4】增加蔬菜、水果

5】限量饮酒

、增加体力活动3

II药物治疗

1、对患者进行评估，解决是否需要药物治疗

1】血压分层及危险因素

2】靶器官损害及相关临床状况

3】患者基础疾病病史：

心绞痛、心肌梗死病史，心衰有无、有无心律失常（快速、室型、室上性、传导阻滞），哮喘、COPD、周围血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等

2、是否需要联合治疗

1】高于目标血压20/10mmHg；

2】高血压合并糖尿病一般需联合

3】目前强调联合治疗

3、选择何种药物

1】根据患者评估来选择；

2】总的说首先考虑禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格

3】考虑一般原则

A、推荐长效制剂（要求24小时内血压平稳），强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压，

B、应用较少剂量达到效果而副反应最少

C、考虑特殊人群

4、监测血压，评估效果。

评估

一高血压分级及危险因素

二判断高血压原因（原发还是继发）

三靶器官损害及相关临床状况

危险因素

危险因

收缩舒张压水

男性>55

女性>65

吸烟

糖尿病

血脂异常TC》5.7mmol/L或LDL》3.6mmol/L或HDL《1.0mmol/L

早发心血管家族史一级亲属发病《50岁

腹型肥胖或肥胖腹型肥胖：

腹围男性》85cm；女性》80cm

肥胖：

BMI》28

高敏CRP》3mg/L

CRP》10mg/L

一超重（肥胖）、腹型肥胖

I超重（BMI）

1、BMI》24定义为超重；BMI》28定义为肥胖。

2、BMI》24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍；

糖尿病风险性是正常体重2-3倍

II腹型肥胖

1、腹围：

男性》85cm；女性》80cm

2、男性》85cm；女性》80cm患者其

倍；3.5高血压风险性是正常体重的．

糖尿病风险性是正常体重2.5倍

二伴高血脂

1、高血压伴总胆固醇>3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗

靶器官损害

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

、心绞痛2、心电图1左心室肥厚aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

、冠脉重建3LVMI、超声心动图：

2aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

、充血性心衰40.9mm》IMT、颈动脉超声1动脉壁增厚aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

>133mol/L男性、血清肌酐1肾脏病变、动脉粥样硬化斑块超声表现2aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

>124mol/L女性115-133mol/L、男性：

1血清肌酐轻度升高aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

>300mg/L、尿蛋白2104-127mol/L、女性：

2aaaa

外周血管病变微量蛋白尿aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

出血、渗出或视盘水肿视网膜病变小时30-300mg/24尿白蛋白aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

）3.5mg/mmol/L（31mg/g、女性》2

）2.5mg/mmol/L（22mg/g、男性》1肌酐比/白蛋白

一肾脏

1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。

2、高尿酸血症：

高尿酸和肾硬化症有关。

3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少

4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。

5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病

6、蛋白尿提示肾实质损害

7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用

8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白

并存临床情况

脑血管病1、缺血性卒中

2、脑出血

3、TIA

心脏疾病1、心肌梗死

高血压原因

一原发

二继发

I、5％-10％为继发性高血压

II提示：

年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化

合并周围血管病变

III常见原因

1、肾实质高血压，最常见

1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣

2】肾脏B超

2、肾血管性高血压：

第二常见

1】动脉粥样硬化、大动脉炎等

】高肾素、低钾、进行性肾功能减退2

3】肾血管造影等检查

3、原发性醛固酮增多

1】测定血钾水平筛查

2】血浆醛固酮/肾素活性>50提示

3】CT/MRI检查明确腺瘤还是增生

4、嗜铬细胞瘤

5、Cushing综合征

6、药物诱发

危险分层

根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层。

目的是评估10年发生心血管事件发生率

一低危

无其他危险因素＋1级高血压

二中危

1-2个危险因素＋1级、2级高血压

三高危

1、无其他危险因素＋3级高血压

2、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病＋1级高血压

3、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病＋2级高血压

四极高危

1、并存临床情况＋任何一级高血压

2、3级高血压＋》1个危险因素

五简化

1、极高危：

1、只要合并临床情况

2、3级高血压＋》1个危险因素

2、高危：

1、3级高血压＋无其他危险因素

2、1级、2级高血压＋》3危险因素或靶器官损害或糖尿病

个危险因素1-2级高血压＋2级、1、1：

中危、3

治疗

非药物治疗

减重I

1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制碳水化合物摄入

、体育锻炼23、目标：

BMI《24

II合理膳食1、减少钠盐，《6g/日、减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白2】蛋白质量：

奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊；1植物蛋白：

其中豆类最好】减少脂肪高的猪肉，增加蛋白量高的鱼虾禽类2

3、补充钾钙

1】增加含钾钙高的食物：

如绿叶、鲜奶、豆类

、多吃蔬菜、水果4

5、限量饮酒

6、增加体力活动

1】运动强度指标：

心率180-50。

2】运动额度：

3-5次/周，20-60min/次

总结

药物治疗

一原则

I应用较少剂量达到效果而副反应最少：

1、逐步增加剂量

II降低靶器官的损害，则要求24小时内血压平稳

1、采用长效，qd药物，标志：

降压谷峰比>50%

III为使增加治疗效果而不增加不良反应

1、单药小剂量效果不佳时可联合应用2中以上药物

IV1、中危、高危患者强调药物治疗

2、低危强调生活方式改变和随访

3、但如血压》140/90mmHg，合并靶器官损害或临床情况或糖尿病则药物治疗

二降压策略

I大多数慢性高血压患者要在数周内将高血压降至目标范围内

II推荐长效制剂，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压

III根据基线血压、有无靶器官损害及危险因素来选择单药还是联合

IV单药治疗（现应用较少）

1、低危患者或综合评价心血管危险性较低的中危患者

2、起始低剂量单药，如控制不达标则

1】增加至足量，如不达标则联合

2】或换用另一种低剂量药物，如不达标，则增加后一种剂量至足量，如仍不达标则联合用药

V联合治疗

1、血压水平超过目标血压20/10mmHg，则考虑起始2种药物联合使用

2、起始两种低剂量药物，如不达标，则

1】增加药物剂量至足量，如不达标则加第三种药物再调

2】或加第三种药物，如仍不达标则调整三种药物至有效剂量

三药物选择要点：

择首先是禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格

对象是否有高血压危险因素I

II对象是否有靶器官损害、心脑血管疾病、肾脏损害、糖尿病

III是否有受降压药物影响的其他疾病

IV与治疗其他并存疾病药物间有无相互作用

V选用药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据和力度

VI当地价格和承受能力

VII患者自身意愿

注意：

1、利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均可用来作为首选或维持治疗

2、首选某种药物治疗观点已落伍，现一般需要联合治疗

ACEI＋钙拮抗剂效果要优于β-阻滞剂3、大规模随机临床试验显示

＋利尿剂

四一些药物在某方面的可能优势

I预防卒中：

ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂

II预防心衰：

利尿剂优于其他

III延缓糖尿病肾病或非DM肾病：

ACEI或ARB优于其他

IV改善左心室肥厚：

ARB优于β-阻滞剂，

V改善动脉粥样硬化斑块

钙拮抗剂优于β-阻滞剂或利尿剂

五联合治疗

I常用联合方案：

1、A+C或D；2、B+C或D

3、C+A或B或D或E；4、D+A或B或C或E

5、E+C或D

、（钙拮抗剂）C、阻滞剂）-β（B、）ARB（A、1：

注意

D（利尿剂）、E（ACEI）

2、C、D可和所有其他相配

六特殊人群

I老年人

1、降压要逐步

2、多有危险因素、靶器官损害，则多联合用药

3、收缩压降至《150mmHg即可，如能耐受，则进一步降；

舒张压低于70mmHg可能不利

II冠心病

1、稳定心绞痛多首选β-阻滞剂或ACEI或长效钙拮抗剂（是安全的）

2、急性冠脉综合症多β-阻滞剂和ACEI、醛固酮拮抗剂

3、心梗后患者多用ACEI或β-阻滞剂

总的：

ACEI或β-阻滞剂适用于任何类型冠心病

III心衰（见专门指南）

1、ACEI可逆转左心室肥厚和组织肥厚加重，舒张功能减退时用ACEI；一旦出现舒张功能不全，可考虑加用β-阻滞剂。

左室肥厚认为是高血压患者发生心衰、心脏、脑血管意外预测因素。

因此对于高血压患者注意对心室肥厚的防治。

2、当患者出现收缩功能障碍时，可逐渐出现左心衰的表现，甚至全心衰。

此时加用利尿剂可缓解症状。

3、ACEI和β-阻滞剂已被证实可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件发生率。

如无禁忌，均应积极应用。

如不能耐受ACEI，则ARB。

4、轻者（左心室舒张功能减退或功能不全），则可ACEI和β-阻滞剂

5、重者（舒张/收缩功能均损害，可有左心衰表现），则ACEI、β-阻滞剂、ARB联用利尿剂。

6、钙拮抗剂对心衰无益，但如必须适用其降压，则要长效。

注意：

ACEI、β-阻滞剂可用在轻重心衰、各型冠心病

）LVH左心室肥厚（IV

1、高血压合并LVH是心血管发病率和死亡率的重要危险因素。

2、预防逆转LVH可减少心血管发病率和死亡率，减少室性心律失常发生，改善心肌舒张功能和冠脉储备，增加心肌灌注

3、预防逆转LVH最高的办法是降血压。

4、ACEI、ARB效果最好；此外β-阻滞剂也可；

V合并糖尿病

1、DM合并高血压患者其心血管病变发生率是非DM高血压患者的2倍。

2、降压对微血管的益处大于大血管

3、血压控制

1】A、确诊DM而无高血压则最少应3月复查血压一次；如》130/80mmHg则当日复查是否高。

B、确诊DM合并高血压，则最少1周复查血压一次，

2】A、130-139/80-89mmHg，则可给予3给月的非药物治疗，如不

达标则药物治疗；

B、》140/90mmHg，则立即给予治疗；

C、无论血压水平如何，出现微量蛋白尿也立即治疗

3】血压控制在《130/8-mmHg；如蛋白尿1g/24h，则《125/75mmHg。

4】在患者耐受的基础上尽可能降低。

4、在诊断高血压的同时，应进行血管评估：

1】微血管：

眼底、微量蛋白尿、下肢神经病变

2】大血管：

颈动脉、颅内动脉等

5、治疗

1】多需联合治疗

2】首选ACEI或ARB（减少肾脏血管损害）；

3】钙拮抗剂、β-阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二级用药或联合用药，剂量要小，避免对血糖、血脂的影响。

4】糖尿病合并痛风或尿酸高则慎用利尿剂

5】反复发生低血糖，则注意β-阻滞剂的使用，防止掩盖低血糖。

VI慢性肾病

11－－1.73m、GFR<60ml.min1、定义：

12、微量蛋白尿、尿沉渣异常

3、肾脏影像学或病理学检查异常。

4、对于高血压患者要半年或一年定期复查尿、肾功能

5、肾功能异常的指标早晚

1】微量蛋白尿>尿蛋白>尿素肌酐

6、目标<130/80mmHg，如尿蛋白>1g/L，则目标125/75mmHg；

并尽可能将尿蛋白降至最低

7、一般均需2种甚至2种以上药物联合应用：

ACEI或ARB

8、重则加用利尿剂

VII单纯收缩期高血压

1、原理：

大动脉壁硬化和弹性减弱有关

2、单纯收缩期高血压或收缩压高为主的患者，钙拮抗剂可作为首选药物，

如硝苯地平缓释片和控释片，氨氯地平（络和喜）。

老年人单纯收缩期

高血压钙拮抗剂＋利尿剂是安全的

3、β-阻滞剂也用于此类型，尤其是合并心衰、冠心病的患者。

4、首次降压目标：

舒张压不低于65mmHg，收缩压在150mmHg以下。

VIII舒张压期高血压

1、原理：

血容量增加和水纳储留可能是主要原因

2、严格控制血容量因素是影响药物治疗的重要环节

3、ACEI、钙拮抗剂、利尿剂

IX卒中后降压选择

1、急性脑梗死：

1】急性期，如不超过180/120mmHg，则不主张强烈快速降压；24小时内，收缩压降幅》300mmHg，舒张压降幅》200mmHg，可引起症状加重或梗死体积增大。

2】控制在160/100左右较合适。

、脑出血2

1】继往有高血压病史患者，>180/105mmHg，则给予治疗，目标：

170/100mmHg；

2】继往无高血压病史患者，>160/95mmHg，则给予治疗，目标：

150/90mmHg；

3】避免MAP降幅>20%。

MAP：

舒张压+1/3脉压差

3、SAH

1】宜将血压控制在正常或病前水平；

2】可静脉给予尼莫地平

3】如收缩压>180mmHg或MAP>125mmHg则可在血压监测下给予短效降压药使迅速降至规范水平

4】推荐应用钙拮抗剂或ACEI+噻嗪类利尿剂，有利于卒中后血压达

标和降低卒中后复发

简要见下表

I、肾脏病变

1、肾功能不全

】适用：

袢利尿剂1

2】禁用：

醛固酮利尿剂

2、蛋白尿

1】适用：

ACEI、ARB

2】禁用：

3、糖尿病肾病

1】糖尿病肾病

A、适用：

ACEI、ARB

2】糖尿病微量白蛋白尿

A、适用：

ACEI、ARB

4、非糖尿病肾病

1】适用：

ACEI、ARB

总之：

高血压、糖尿病所致肾脏病、尿蛋白、微量蛋白尿均可用ACEI、ARB

II、心脏疾病

1、充血性心衰

1】适用：

各种利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、ARB

2】禁用：

非二氢吡啶类钙拮抗剂、α-受体阻滞剂

3】快速心律失常的充血性心衰：

A、如心衰很严重，则首先强心、利尿、扩血管（静脉）

如心衰还可以，综合考虑，也可慎重给予β-受体阻滞剂

B、禁用：

二氢吡啶类钙拮抗剂

4】注意：

1〕对于心衰患者，如无必要情况，一般不建议给予钙拮抗

2〕因为对于非快速心律伴心衰患者，非二氢吡啶类有负性肌力作用，且影响传导；二氢吡啶类也多少有一些负性肌力作用；

3〕快速心律伴心衰患者，二氢吡啶类对减慢传导无明显作用，且还有负性肌力作用。

2、心绞痛

受体阻滞剂、二氢吡啶类、非二氢吡啶钙-β、ARB、ACEI】适用：

1

拮抗剂

2】禁用：

3、心梗死后

1】适用：

ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮利尿剂

4、心律失常

1】快速心律失常：

A、适用：

β-受体阻滞剂、

2】室上性快速心律失常：

A、适用：

非二氢吡啶类钙拮抗剂

3】2、3度房室传导阻滞

B、禁用：

β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂

III糖尿病

1、糖尿病肾病

1】糖尿病肾病

A、适用：

ACEI、ARB

2】糖尿病微量白蛋白尿

A、适用：

ACEI、ARB

2、糖耐量异常

1】禁用：

β-受体阻滞剂

IV老年单纯收缩高血压

1】适用：

二氢吡啶类钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂

V高血钾

1】禁用：

醛固酮利尿剂、、ACEI、ARB

VI妊娠：

1】适用：

β-受体阻滞剂，钙拮抗剂

2】禁用：

ACEI、ARB；噻嗪类利尿剂

VII哮喘、COPD

1】禁用：

β-受体阻滞剂

常用药物剂量/给药方法/不良反应

补充经验

1、常将CCB作为基础用药，在此基础上根据具体情况可加用ACEI/ARB，β-阻滞剂、利尿剂。

2、降压效果

CCB>利尿剂>β-阻滞剂>ACEI/ARB

3、β-阻滞剂：

抑制了高血压的交感神经兴奋机制之一