评估报告表格.docx

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评估报告表格

工程名称：

工程质量评估报告

（□基础分部工程□主体分部工程□单位工程）

编制：

总监理程师：

总工程师：

公司经理：

甘肃陇原工程建设监理有限公司（章）

年月日

工程概况C06.12.01

单位工程名称

工程地点

开工日期

完工日期

□地基与基础工程概况□主体工程概况□单位工程概况：

参建单位

单位名称

负责人

建设单位

项目负责人

勘察单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

工程质量监督部门

兰州市建设工程质量监督站

项目负责人

工程质量评估依据C06.12.02

注：

应填写工程地质勘察报告、设计文件及设计变更、工程质量验收规范等的具体名称。

单位工程名称

项目监理部人员名单

姓名

专业

岗位职务

姓名

专业

岗位职务

项目监理部（章）

填表人

工程材料\设备进场检验C06.12.03

单位工程名称

地基与基础

材料名称

进场数量

检验频次

自检（次）

外检（次）

合格率（%）

项目监理部（章）

填表人：

工程材料\设备进场检验C06.12.04

单位工程名称

主体工程

材料名称

进场数量

检验频次

自检（次）

外检（次）

合格率（%）

项目监理部（章）

填表人

工程材料\设备进场检验

C06.12.05-1

单位工程名称

其他分部工程

材料名称

进场数量

检验频次

自检（次）

外检（次）

合格率（%）

项目监理部（章）

填表人：

注：

本表用于单位工程质量评估时其他分部工程的工程材料\设备检验统计.

施工质量检验C06.12.06

单位工程名称

地基与基础工程

分项工程检验项目

检验批次

自检（次）

外检（次）

合格率%

主体工程

分项工程检验项目

检验批次

自检（次）

外检（次）

合格率（%）

项目监理部（章）

填表人

施工质量检验C06.12.07

单位工程名称

分部工程

分项工程检验项目

检验批次

自检（次）

外检（次）

合格率%

分部工程

分项工程检验项目

检验批次

自检（次）

外检（次）

合格率（%）

分部工程

分项工程检验项目

检验批次

自检（次）

外检（次）

合格率%

工程安全检测与主要功能试（检）验C06.12.08

单位工程名称

序号

工程部位（系统）

试（检）验项目

试（检）验结论

工程观感质量检查C06.12.09

单位工程名称

序号

项目名称

抽查质量情况

质量评价

好

一般

差

施工单位工程质量控制资料C06.12.10

单位工程名称

施工单位

序号

项目

资料名称

份数

核查意见

旁站监理记录C06.12.11

单位工程名称

旁站项目

记录份数

旁站结论

旁站项目

记录份数

旁站结论

工程材料\设备\工程质量取样见证

样品名称

取样批次

检验结论

样品名称

取样批次

检验结论

工程质量验收规范强制性条文执行情况C06.12.12

单位工程名称

工程质量评估意见

其它需说明的事项

项目监理部（章）

总监理工程师

监理工程师