评估报告表格.docx

1、评估报告表格工程名称：工程质量评估报告（基础分部工程主体分部工程单位工程）编 制：总监理程师：总 工 程 师：公 司 经 理：甘肃陇原工程建设监理有限公司（章）年 月 日工 程 概 况 C06.12.01单位工程名称工程地点开工日期完工日期地基与基础工程概况主体工程概况单位工程概况：参 建 单 位单 位 名 称负 责 人建设单位项目负责人勘察单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理工程质量监督部门兰州市建设工程质量监督站项目负责人工程质量评估依据 C06.12.02注：应填写工程地质勘察报告、设计文件及设计变更、工程质量验收规范等的具体名称。单位工程名称项目监理部人

2、员名单姓名专业岗位职务姓名专业岗位职务项目监理部（章）填表人工程材料设备进场检验 C06.12.03单位工程名称地基与基础材料名称进场数量检验频次自检（次）外检（次）合格率（%）项目监理部（章）填表人：工程材料设备进场检验 C06.12.04单位工程名称主体工程材料名称进场数量检验频次自检（次）外检（次）合格率（%）项目监理部（章）填表人工程材料设备进场检验 C06.12.05-1单位工程名称其他分部工程材料名称进场数量检验频次自检（次）外检（次）合格率(%)项目监理部（章）填表人： 注：本表用于单位工程质量评估时其他分部工程的工程材料设备检验统计.施工质量检验 C06.12.06单位工程名称

3、地基与基础工程分项工程检验项目检验批次自检（次）外检（次）合格率%主体工程分项工程检验项目检验批次自检（次）外检（次）合格率（%）项目监理部（章）填表人施工质量检验 C06.12.07单位工程名称 分部工程分项工程检验项目检验批次自检（次）外检（次）合格率%分部工程分项工程检验项目检验批次自检（次）外检（次）合格率（%）分部工程分项工程检验项目检验批次自检（次）外检（次）合格率%工程安全检测与主要功能试（检）验 C06.12.08单位工程名称序号工程部位（系统）试（检）验项目试（检）验结论工程观感质量检查 C06.12.09单位工程名称序号项目名称抽查质量情况质量评价好一般差施工单位工程质量控制资料 C06.12.10单位工程名称施工单位序号项目资料名称份数核查意见旁站监理记录 C06.12.11单位工程名称旁站项目记录份数旁站结论旁站项目记录份数旁站结论工程材料设备工程质量取样见证样品名称取样批次检验结论样品名称取样批次检验结论工程质量验收规范强制性条文执行情况 C06.12.12单位工程名称工程质量评估意见其它需说明的事项 项目监理部（章）总监理工程师监理工程师