左尺桡骨骨折.docx

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左尺桡骨骨折

2014-10-0316:

35首次病程记录

患者齐若涵，女，4岁，以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院。

病例特点：

1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院

2、无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。

3、专科检查：

患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。

4、辅助检查：

X线检查：

右尺桡骨双骨折。

5、中医四诊：

望：

神志清，精神差，表情痛苦，舌体正常，舌质厚腻，舌底脉络少许紫暗。

闻：

声音清晰，回答切题。

切：

脉弦涩。

初步诊断：

中医诊断：

右尺桡骨骨折（气滞血瘀）

西医诊断：

右尺桡骨螺旋型骨折

拟诊讨论：

诊断依据：

中医辨病辨证依据：

本病为暴力作用，致骨断筋伤，骨为干，筋为刚，骨断，则失去其支撑作用，筋伤，则不能束骨，故患肢活动受限；行伤肿，气伤痛，故患处肿胀、疼痛。

舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉玄，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。

西医诊断依据：

1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院

2、无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。

3、专科检查：

4、辅助检查：

X线检查：

右尺桡骨螺旋型骨折

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：

右前臂软组织损伤与本病相似，局部肿胀及瘀斑不甚明显，压痛及叩击痛明显，右前臂软组织损伤不能触及骨擦感，X线拍片可协助鉴别。

西医鉴别诊断：

右前臂软组织损伤与本病相似，局部肿胀及瘀斑不甚明显，压痛及叩击痛明显，右前臂软组织损伤不能触及骨擦感，X线拍片可协助鉴别。

诊疗计划：

1、完善各项必要检查；

2、中草药外敷患处以消肿止痛

3、行右前臂骨折手法整复术，右上肢夹板外固定术；。

4、适时复查X线片，了解骨折对位对线情况。

5、西医对症处理。

住院医师：

2014-10-0409:

30主治医师查房记录

今日王同河主治医师查房，患者一般情况可，舌红苔白，脉细。

一、王同河主治医师听取汇报病史、查体、阅片后查房意见：

病史和体征：

高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余。

专科检查：

X线片检查示：

右尺桡骨螺旋型骨折。

二、中医辨病辨证依据：

舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉玄，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。

三、诊断依据和鉴别诊断：

根据上述病史、体检以及X线片检查表现，同意目前诊断为：

中医诊断：

右尺桡骨骨折（气滞血瘀）

西医诊断：

右尺桡骨螺旋型骨折

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：

此证应与气血两虚型鉴别，后者为损伤后期外伤筋骨，内伤气血，长期卧床，伤气伤血，体质虚弱，短期懒言，面色晃白，四肢不温，舌淡苔薄脉细弱。

西医鉴别诊断：

与单纯筋伤相鉴别：

两者均伴有外伤史，后者无骨擦音及骨擦感，摄X线片可鉴别。

四、诊疗计划：

1、完善各项必要检查；

2、中草药外敷患处以活血、化瘀、止痛、消炎、生骨；

3、择期行右尺桡骨骨折手法整复术；

4、持续右上肢夹板外固定术；

5、西医对症处理。

住院医师：

主治医师：

2014-10-0509:

30主任医师查房记录

今日王衍全主任医师查房，患者一般情况可，舌红苔白，脉细。

一、王衍全主任医师听取汇报病史、查体、阅片后查房意见：

病史和体征：

高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余。

专科检查：

X线片检查示：

右尺桡骨螺旋型骨折。

二、中医辨病辨证依据：

舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉玄，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。

三、诊断依据和鉴别诊断：

根据上述病史、体检以及X线片检查表现，同意目前诊断为：

中医诊断：

右尺桡骨骨折（气滞血瘀）

西医诊断：

右尺桡骨螺旋型骨折

鉴别诊断：

中医鉴别诊断：

此证应与气血两虚型鉴别后者为损伤后期外伤筋骨，内伤气血，长期卧床，伤气伤血，体质虚弱，短期懒言，面色晃白，四肢不温，舌淡苔薄脉细弱。

西医鉴别诊断：

与单纯筋伤相鉴别：

两者均伴有外伤史，后者无骨擦音及骨擦感，摄X线片可鉴别。

四、注意事项：

1.患肢严禁旋转、牵拉，以防骨折再错位，延迟愈合，畸形愈合；

2.骨折处复位可，尚未完全稳定，可能出现再错位，延迟愈合或不愈合，导致功能活动受限；

3.患肢皮肤见有少许张力性水泡，暂禁外敷中药，注意观察；

4.注意观察夹板下皮肤，预防压伤；

5.加强营养，促进骨折愈合。

住院医师：

主任医师：

2014-10-0608:

今日查房，患者神志清、精神可、饮食可、二便正常，夜眠可。

患者诉患处疼痛，昨日行X线透视后骨折对位对线欠佳，行“骨折手法整复术”后，摄X线片示：

骨折对位对线可。

嘱患者避免旋转患肢，以防骨折端再错位。

余治疗同前。

已执行。

住院医师：

2014-10-0909:

今日查房，患者一般情况可。

患者家属诉夜间患者翻身时不慎碰压骨折部位，闻及明显骨擦音。

给予X线透视示：

骨折部位对位较前稍错位。

拟于明日行“骨折调整整复术”。

嘱患者家属避免患者再次碰压患处，以避免骨折处再错位。

余治疗同前。

已执行。

住院医师：

2014-10-1009:

今日查房，患者神志清、精神可、饮食可、二便正常，夜眠可。

给予“骨折调整整复术”一次后，X线透视示：

骨折对位对线可。

嘱患者抓手活动以免关节僵硬。

余治疗同前。

已执行。

住院医师：

2014-10-1108:

今日复查，患者一般情况可。

查见夹板松紧度可。

给予中草药研粉装胶囊口服，以促进骨痂生长。

嘱患者家属多询问患者右手是否出现麻木等不适，如有不适，及时告知医师以处理。

余治疗同前。

已执行。

住院医师：

2014-10-1409:

今日查房，患者神志清、精神可、饮食可、二便正常，夜眠可。

给予患者中草药研粉蛋清调外敷患处。

余治疗同前。

已执行。

住院医师：

2014-10-1608:

今日查房，患者一般情况可。

复查“X”线片示：

骨折对位对线可，伴少量骨痂生成。

继续观察病情。

余治疗同前。

已执行。

住院医师：

2014-10-1709:

今日查房，患者神志清、精神可、饮食可，二便正常，夜眠可。

诉右前臂疼痛伴活动受限较前好转。

拟给予进一步治疗，今患者家属要求出院，回家静养。

经请示上级医师后办理出院手续。

嘱患者避免患肢旋转、牵拉、负重等，四日复查，不适随诊。

住院医师：

2014-10-17出院小结

入院日期：

2014-10-0316:

出院日期：

2014-10-1711:

共住院：

共14天

入院情况：

患者齐若涵，女，4岁，因“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉入院。

病例特点：

无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。

入院检查：

入院诊断：

中医诊断：

右尺桡骨骨折（气滞血瘀）

西医诊断：

右尺桡骨螺旋型骨折

治疗经过及结果：

入院后经完善各项必要检查、行骨折手法整复、夹板外固定术。

患处给予行气活血化瘀中药外敷，西医对症支持治疗。

现患者一般情况可，复查X线片示：

骨折部位对位对线可，少量骨痂生成。

拟进一步治疗，今患者及家属要求出院，给予讲明出院后不良后果即骨折再错位，延迟愈合或不愈合，患肢功能受限或其他意外情况。

患者理解但仍要求出院，并自愿一切后果自负并签字。

经请示上级医师，同意出院。

出院诊断：

中医诊断：

右尺桡骨骨折（气滞血瘀）

西医诊断：

右尺桡骨螺旋型骨折

出院医嘱：

1.持续夹板外固定，暂禁患肢负重；

2.继续外敷中草药治疗。

3.四日复查，不适随诊。

住院医师：

出院病情告知书

患者齐若涵，女，4岁，以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院。

入院诊断：

右尺桡骨骨折。

入院后经完善各项必要检查，行中医手法复位、中草药贴敷治疗及夹板外固定术。

今复查X线片示：

骨折对位对线可，骨折线清晰。

患者家属要求出院，给予患者家属讲明出院后不良后果：

1.骨折情况尚未稳定，可能出现再错位，形成延迟愈合或畸形愈合；2.建议继续留院治疗；3.患肢严禁旋转、牵拉，注意观察外敷中药处，预防过敏及压伤；4.加强营养，促进骨折愈合；5.四日复查，不适随诊。

患者家属表示理解并签字为证。

患者家属：

关系：

2014年10月17日

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