1、左尺桡骨骨折左尺桡骨骨折LT2014-10-03 16:35 首次病程记录患者齐若涵,女,4岁,以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院。病例特点:1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院2、无高血压病,冠心病,糖尿病病史,否认肝炎,结核病病史,无其它急慢性传染性疾病史,无输血及献血史,无食物及药物过敏史,无冶游史。3、专科检查:患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显,肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感,皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。4、辅助检查:X线检查:右尺桡骨双骨折。 5、中医四诊:望:神志清
2、,精神差,表情痛苦,舌体正常,舌质厚腻,舌底脉络少许紫暗。闻:声音清晰,回答切题。切:脉弦涩。初步诊断:中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断:右尺桡骨螺旋型骨折 拟诊讨论: 诊断依据:中医辨病辨证依据:本病为暴力作用,致骨断筋伤,骨为干,筋为刚,骨断,则失去其支撑作用,筋伤,则不能束骨,故患肢活动受限;行伤肿,气伤痛,故患处肿胀、疼痛。舌质淡,苔薄白为病邪尚未入里,脉玄,主瘀,主痛,亦为“气滞血瘀”之征象。西医诊断依据:1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院2、无高血压病,冠心病,糖尿病病史,否认肝炎,结核病病史,无其它急慢性传染性疾病史,无输血及献血史,无食物
3、及药物过敏史,无冶游史。3、专科检查:患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显,肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感,皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。4、辅助检查:X线检查:右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断:中医鉴别诊断:右前臂软组织损伤与本病相似,局部肿胀及瘀斑不甚明显,压痛及叩击痛明显,右前臂软组织损伤不能触及骨擦感,X线拍片可协助鉴别。西医鉴别诊断:右前臂软组织损伤与本病相似,局部肿胀及瘀斑不甚明显,压痛及叩击痛明显,右前臂软组织损伤不能触及骨擦感,X线拍片可协助鉴别。诊疗计划:1、完善各项必要检查;2、中草药外敷患处以消肿止痛3、行右前臂骨折手法
4、整复术,右上肢夹板外固定术;。4、适时复查X线片,了解骨折对位对线情况。5、西医对症处理。 住院医师: 2014-10-04 09:30 主治医师查房记录今日王同河主治医师查房,患者一般情况可,舌红苔白,脉细。一、王同河主治医师听取汇报病史、查体、阅片后查房意见:病史和体征:高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余。专科检查: 患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显,肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感,皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。X线片检查示:右尺桡骨螺旋型骨折。二、中医辨病辨证依据:本病为暴力作用,致骨断筋伤,骨为干,筋为刚,骨断,则失
5、去其支撑作用,筋伤,则不能束骨,故患肢活动受限;行伤肿,气伤痛,故患处肿胀、疼痛。舌质淡,苔薄白为病邪尚未入里,脉玄,主瘀,主痛,亦为“气滞血瘀”之征象。三、诊断依据和鉴别诊断:根据上述病史、体检以及X线片检查表现,同意目前诊断为:中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断:右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断:中医鉴别诊断:此证应与气血两虚型鉴别,后者为损伤后期外伤筋骨,内伤气血,长期卧床,伤气伤血,体质虚弱,短期懒言,面色晃白,四肢不温,舌淡苔薄脉细弱。西医鉴别诊断: 与单纯筋伤相鉴别:两者均伴有外伤史,后者无骨擦音及骨擦感,摄X线片可鉴别。四、诊疗计划:1、完善各项必要检查;2、中草药外敷患处以活
6、血、化瘀、止痛、消炎、生骨;3、择期行右尺桡骨骨折手法整复术;4、持续右上肢夹板外固定术;5、西医对症处理。 住院医师: 主治医师:2014-10-05 09:30 主任医师查房记录今日王衍全主任医师查房,患者一般情况可,舌红苔白,脉细。一、王衍全主任医师听取汇报病史、查体、阅片后查房意见:病史和体征:高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余。专科检查:患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显,肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感,皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。X线片检查示:右尺桡骨螺旋型骨折。二、中医辨病辨证依据:本病为暴力作用,致骨断筋伤,
7、骨为干,筋为刚,骨断,则失去其支撑作用,筋伤,则不能束骨,故患肢活动受限;行伤肿,气伤痛,故患处肿胀、疼痛。舌质淡,苔薄白为病邪尚未入里,脉玄,主瘀,主痛,亦为“气滞血瘀”之征象。三、诊断依据和鉴别诊断:根据上述病史、体检以及X线片检查表现,同意目前诊断为:中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断:右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断:中医鉴别诊断:此证应与气血两虚型鉴别后者为损伤后期外伤筋骨,内伤气血,长期卧床,伤气伤血,体质虚弱,短期懒言,面色晃白,四肢不温,舌淡苔薄脉细弱。西医鉴别诊断: 与单纯筋伤相鉴别:两者均伴有外伤史,后者无骨擦音及骨擦感,摄X线片可鉴别。四、注意事项:1.患肢严禁旋转、牵
8、拉,以防骨折再错位,延迟愈合,畸形愈合;2.骨折处复位可,尚未完全稳定,可能出现再错位,延迟愈合或不愈合,导致功能活动受限;3.患肢皮肤见有少许张力性水泡,暂禁外敷中药,注意观察;4.注意观察夹板下皮肤,预防压伤;5.加强营养,促进骨折愈合。 住院医师: 主任医师:2014-10-06 08:30今日查房,患者神志清、精神可、饮食可、二便正常,夜眠可。患者诉患处疼痛,昨日行X线透视后骨折对位对线欠佳,行“骨折手法整复术”后,摄X线片示:骨折对位对线可。嘱患者避免旋转患肢,以防骨折端再错位。余治疗同前。已执行。 住院医师:2014-10-09 09:00今日查房,患者一般情况可。患者家属诉夜间患
9、者翻身时不慎碰压骨折部位,闻及明显骨擦音。给予X线透视示:骨折部位对位较前稍错位。拟于明日行“骨折调整整复术”。嘱患者家属避免患者再次碰压患处,以避免骨折处再错位。余治疗同前。已执行。 住院医师:2014-10-10 09:00今日查房,患者神志清、精神可、饮食可、二便正常,夜眠可。给予“骨折调整整复术”一次后,X线透视示:骨折对位对线可。嘱患者抓手活动以免关节僵硬。余治疗同前。已执行。 住院医师:2014-10-11 08:30今日复查,患者一般情况可。查见夹板松紧度可。给予中草药研粉装胶囊口服,以促进骨痂生长。嘱患者家属多询问患者右手是否出现麻木等不适,如有不适,及时告知医师以处理。余治疗
10、同前。已执行。 住院医师:2014-10-14 09:00今日查房,患者神志清、精神可、饮食可、二便正常,夜眠可。给予患者中草药研粉蛋清调外敷患处。余治疗同前。已执行。 住院医师:2014-10-16 08:30今日查房,患者一般情况可。复查“X”线片示:骨折对位对线可,伴少量骨痂生成。继续观察病情。余治疗同前。已执行。 住院医师:2014-10-17 09:00今日查房,患者神志清、精神可、饮食可,二便正常,夜眠可。诉右前臂疼痛伴活动受限较前好转。拟给予进一步治疗,今患者家属要求出院,回家静养。经请示上级医师后办理出院手续。嘱患者避免患肢旋转、牵拉、负重等,四日复查,不适随诊。 住院医师:
11、2014-10-17 出院小结入院日期:2014-10-03 16:25 出院日期:2014-10-17 11:30共住院: 共 14 天入院情况:患者齐若涵,女,4岁,因“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉入院。病例特点:无高血压病,冠心病,糖尿病病史,否认肝炎,结核病病史,无其它急慢性传染性疾病史,无输血及献血史,无食物及药物过敏史,无冶游史。入院检查:患者由家属抱入病房,查见右前臂明显肿胀,尺桡骨近端压痛明显,肌张力增高,右前臂旋转功能受限,可触及骨擦感,皮下淤青,皮温正常,肢体末端血运可,皮肤无异常感觉。入院诊断:中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断:右尺桡骨螺旋
12、型骨折治疗经过及结果:入院后经完善各项必要检查、行骨折手法整复、夹板外固定术。患处给予行气活血化瘀中药外敷,西医对症支持治疗。现患者一般情况可,复查X线片示:骨折部位对位对线可,少量骨痂生成。拟进一步治疗,今患者及家属要求出院,给予讲明出院后不良后果即骨折再错位,延迟愈合或不愈合,患肢功能受限或其他意外情况。患者理解但仍要求出院,并自愿一切后果自负并签字。经请示上级医师,同意出院。出院诊断:中医诊断:右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断:右尺桡骨螺旋型骨折出院医嘱:1.持续夹板外固定,暂禁患肢负重;2.继续外敷中草药治疗。3.四日复查,不适随诊。 住院医师: 出院病情告知书患者齐若涵,女,4岁,以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限1天余”为主诉收住院。入院诊断:右尺桡骨骨折。入院后经完善各项必要检查,行中医手法复位、中草药贴敷治疗及夹板外固定术。今复查X线片示:骨折对位对线可,骨折线清晰。患者家属要求出院,给予患者家属讲明出院后不良后果:1.骨折情况尚未稳定,可能出现再错位,形成延迟愈合或畸形愈合;2.建议继续留院治疗;3.患肢严禁旋转、牵拉,注意观察外敷中药处,预防过敏及压伤;4.加强营养,促进骨折愈合;5.四日复查,不适随诊。患者家属表示理解并签字为证。 患者家属: 关系: 2014年10月17日
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