医药不分家辩论.docx

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医药不分家辩论

医药不分家-辩论

在2007年全国卫生工作会议上，卫生部部长高强表示：

医药之间有天然不可分开的联系，不主张药房从医院分离出去，也不主张管理分开，卫生部的态度是倾向于改革医院收支管理的机制，实行收支两条线，切断药品收入与医院的直接经济联系。

高强的讲话在社会上引发了热论。

就医药分业和医药分家问题，中国医院协会药事管理专业委员会、卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩、副主任颜青也发表了看法，以飨读者。

10多年前，“医药分家”一词始见于某报，不久又改称为“医药分业”。

从那时起，我们也关注和研究“医药分业”与“医药分家（离）”问题。

目前仍有人称要“医疗机构充分认识医药分业（实指医药分家）是医疗体制改革的必然趋势”，但主张“医药分业”实质为医药分家（离）论者至今没有一篇摆事实讲道理的探讨性文章。

1996年8月22日，某报在刊出有关医药分业问题一文的“编者按”中称：

“医药分业是相对于医药合业而言的。

按照国际通用的概念，医药分业是指医疗单位及医生的医疗活动在经济上与药房和药品销售活动完全分开。

反之，则属于医药合业。

”　据我们调查：

国际上任何国家或中间组织从来就没有提出过这样的“医药分业”概念，这是自行“创造”后又强加于国际概念的错误论点。

医与药：

从合业走向分业

合久必分

在我国历史上，医和药曾是合一的，如李时珍，既是药学家又是医学家。

那时，医学和药学都不发达，无制药业，以后逐步有一些简陋的手工业作坊，医药师都可以为患者诊断和治疗，治病的药材由医药师自己寻找或配制，我国古代很多著名的医药学家都是如此。

在国外，如英、美早期的医师也是药剂师，药剂师也是医师，药商往往兼卖香料和杂货。

但劳动分工、职业分业是社会发展的必然规律，当时西方一些从事香料生产的药商发挥其生产工艺技能逐步成为药剂师；从事炼金术的化学师有的也逐步演变为药剂师。

同时，随着社会经济的发展，既是医师又是药剂师的一部分人，逐步向医学或药学专业方向发展，这是医师和药师职业分业的萌芽。

11世纪中叶，欧洲中心城市开始设立药房。

随着经济的发展和药房业务的扩展，到13世纪30年代中期，意大利南部药业界进行了争取药房地位的斗争，当时的罗马帝国腓特勒二世颁布法令，把药学职业与医学职业分开，规定药剂师可以配制药品，但配制的药品原料要可靠，质量要均匀一致。

16世纪10年代初，英帝国亨利11世颁布内科医师和药剂师定义的有关法令。

17世纪10年代中期，英国成立独立的药剂师技术协会，承认药剂师为独立的职业。

1821年，美国建立第一所药学院——费城药学院。

日本于1872年建立药学高等教育，1898年颁布了《药律》，改药铺为药局，其从业者改称药剂师。

从医学和药学的发展历史过程可以了解，随着科学技术的进步，技术专业化要求越来越高，传统医药混合型的技术人才已不能适应医学和药学学科发展的需要，因而自然地逐步形成医师专业和药师专业的分开，医学和药学专业人才向各自的专业化方向发展。

第一次世界大战、特别是第二次世界大战后，医学和医院药学向微观的、深入和宏观的方向扩展，使医学和药学科技知识信息量猛增，各学科划分越来越细，出现了很多分支学科、交叉学科、边缘学科，并促使医学和药学教育模式的转变，医院药学由培养化学型复合人才向生物、心理、社会医学复合型药学人才转变。

一个人已不可能既是医学专家又是医院药学专家，医师和药师必然有其各自的专业范围和业务工作内容，这就形成了医药分业的局面。

国际上医药分业的概念与含义

医药分业这个词最初来自英文SeparationofDispensingfromPrescription（SDP），

医疗管理理念的体现。

国外的医药分业是医药卫生事业发展而自然形成的西方国家或我国港、澳、台地区提出医药分业，与其医疗机构性质和结构有关。

这些国家或地区一开始就有大量私人开设的医院，尤以诊所和个体经营者为多。

有的私人经营的诊所或个体行医者也设有药房，但这些医疗机构往往没有专职药师，医师和药师的职责不分，医师为患者诊断、开方、治疗，医师本人、亲属或者雇用非药学专业技术人员为患者调剂处方，配发药品，由于非药学专业技术人员不熟悉或不懂有关药学专业知识，调剂出的处方常易发生药疗差错或事故。

且由于私人经营者，往往就是医师本人或诊所的法人代表，经营宗旨是利润，就会受经济利益的驱动，极易发生开大处方或开具与疾病治疗无关的药品、卖高价药等等行为。

为改变此种状况，各国相继制订了《医师法》和《药师法》，明确规定医师和药师各自的专业范围和职责，规范医师和药师执业行为，并规定凡设置药房的医疗机构必须配备经过系统药学专业知识学习，并持有经卫生行政部门审核认定、注册，具有执照的药师以及配备相适应的药学技术人员，否则，不准设立药房和调剂配发药品。

还规定：

医疗诊所除允许配备少数急救药品外，不准设药房，个体行医者不准自行调剂配发药品。

医师开具的患者处方，需到配备持有执照的注册药师（我国称为“执业药师”）的社会药店或医院药房配方买药。

如果社会药店违反《医疗机构管理条例》开办医疗门诊，则是违法的，是属于医药不分业的典型，国际上没有一个国家有社会药店开办医疗门诊的实例。

我国的医药分业早已从法律上得到解决

自1949年建国以来，医院作为全民所有制公益性福利事业单位，医疗机构都是由各级政府、单位或集体创办，民营的医疗机构或零售药店很少，所以医师和药师的专业范围和业务工作的分工始终都十分明确。

1984年9月20日制定的《中华人民共和国药品管理法》（以下简称：

《药品管理法》）第四章第十六条规定：

“医疗单位必须配备与其医疗任务相适应的药学技术人员，非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。

”2001年2月28日修订的《药品管理法》第四章第二十二条也作了同样的规定。

2002年1月21日由卫生部和国家中医药管理局根据有关法律法规制定颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》以及卫生部于2005年4月公布的《医院评价指南》进一步明确了这一规定。

所以说，我国早已按国际上通行的含义解决了医药分业的问题，国际上和我国港、澳、台地区医药学界同行都称赞我国医药分业解决得好。

关于医药分家（离）

国际上没有医药分家（离）的概念

除韩国外，国际上从来就没有医药分家（离）的概念与实例。

韩国曾采用行政强制性的医药分家（分离），是违背事物发展客观规律的，不利于医疗质量的提高和卫生事业的发展，并由于管理不力，造成医务人员游行、民众不满、社会不稳定。

据报道，从2001年8月1日开始实施至2002年3月，不到7个月，韩国医疗保险出现巨额赤字约30亿美元，是政府预测的2.5倍，保健福利部部长因此被迫引咎辞职，总统也为此一再向国民道歉。

去年我们对韩国医院药事工作进行了考察，了解到韩国的医药分家模式正在逐步进行改进。

“医药分业”实质是医药分家

目前我国有些人士提出的“医药分业”的定义或论点、叙述的内容都与国际上医药分业的概念毫无共同之处，是人为决策，是想采用行政命令把门诊药房从医院分离或者承包、租赁、托管给企业，并称之为第一步，这显然是违背事物发展客观规律的，对患者安全用药造成严重的隐患，是近年来我国医院药学发展滞后的主要原因。

从经济角度考虑的医药分家（离）

我国提出的“医药分业”实质是医药分家，其与只从经济利益角度去研究、分析有关。

某报以本报评论员文章称：

“1990年以来，由于让利、压价和回扣等因素的影响，每年国家财税收入减少60亿元以上”，评论员文章还提出了“医药分业”的目的：

“其目标是将医疗机构的药房与医疗机构从体制上、经济上彻底分离，使药房作为医药商业国有主渠道的一个零售网点的延伸”。

笔者认为，这种概念的“医药分业”完全是商业行为，是不科学的，也是行不通的。

医师的技术服务和医疗活动（含处方）必然要产生社会效益和经济效益，医师只要开出处方就必然要与药房发生技术上和经济上的联系，临床药物治疗和患者病情的变化、危重患者的会诊与抢救，随时需要药师参加，怎么可能“完全分开”呢？

医师处方到社会药店取药就没有经济联系了吗？

很明显，实际上这只是经济利益的转移，但这种转移在现阶段是不可取的。

如果按某些人提出的名为“医药分业”实为彻底的医药分家的“方案”去办，不但使医院药房的经济利益权产生转移，而且会造成国有资产的流失，会导致药房性质的移位和变性。

如此，不但杜绝不了开处方提成，也降低不了药价。

解决上述问题不能靠经济利益的转移，而需靠法制和必要的行政干预，要靠体制的理顺和机制的调整。

从管理角度看，带有公益性质的医院和患者的利益很难与药品生产或经营企业承包商的利益并存。

如果这个问题处理不好，我们担忧原医院药品经济中的大部分利润（进销差价）将转入某些企业或落入某些人的个人腰包，而政府财政每年却要拿出500亿～600亿元（门诊药房分离），如果按某些文章的意见，住院药房也应当剥离，则政府每年需拿出1000亿元以上，来补偿医疗机构因药品利润减少引起的收支空缺；这实际是国有资产的流失。

不应忘记“以药补医”政策是我国政府自建国初期提出以来，至今仍在积极贯彻实行的医疗卫生建设的基本政策之一。

医药分家不可行

据报道，某省某医院已实行医药分家，把门诊药房划出去成立所谓医院药品经销集团公司，其实质是医院“服务公司”的延伸。

笔者认为，这是将国有资产转移至个人腰包的行为，也许短期内可能会增加医院职工的收入（还需时间的证明），但对医疗质量和服务质量的提高或医院经济补偿不会有什么好处，时间将会证明一切。

近年来，有的地方把医院药剂科或药房从医院分离出去，交由企业托管、承包、租赁或与医药企业联合经营，有人称这就是医药分家，也有人称是过渡阶段。

笔者认为，由企业承包、租赁、托管医疗机构药剂科或药房，不但解决不了看病难、看病贵和个别人的行贿、受贿问题，反而可能会更加突出，只不过可能会转变一下角色，并且会造成药品质量下降。

企业是以盈利为宗旨的，故某些问题会更加严重，患者安全用药会缺乏保障。

把药剂科或药房由企业托管、承包、租赁，也不符合《药品管理法》、《医疗机构管理条例》及其“实施细则”的规定，也违背了卫生部2004年发布的224号文件——关于非法行医专项整治法律适用文件的规定。

如某医药集团于1998年承包托管某市一家医院药剂科后，解雇了1/3的药学技术人员，其派出管理药剂科的负责人是不懂药的医药代表，日常用药常短缺；经营上凡不能直接创造经济效益的，不顾是否属医疗和患者需要的药学技术服务工作，都被全部砍掉，剩下的就是商业目的——买卖药品，创造经济效益，把医院药学部门改造成了单纯买卖药品的社会药店；规定药学技术人员不准参加继续教育学习，剥夺了药学人员享受学习和接受继续教育的权利；改变了医院药学的性质，取消了医院药学工作的核心，损害了医院和患者以及药学技术人员的利益。

不难看出，现在有的地方实行的所谓托管、承包，实质是变相的医药分家，是经济利益的转移，是不可取的。

西方某些医院无门诊药房事出有因

西方某些国家，如美国、德国等的一些医院无门诊药房，有的虽有门诊药房，但规模也很小。

因此有的人说，这就是“医药分业”的典范，也有的说这就是医药分家的典范，其实这是错误的理解。

它与“医药分业”、医药分家（离）毫无关系，从根本上讲，这是由于医院无门诊患者或门诊患者很少之故，详细原因如下：

一是西方发达国家的社区医疗卫生服务事业发达，承担了大量的常见病、慢性病、多发病以及疾病恢复期等的医疗诊治任务。

社区医疗中心都配置有本科以上学历的注册医师和药师，具有较好的医疗技术素质，有较好的常用医疗设备，且医疗技术服务规范、服务质量好；且离居民区近，看病方便，可节省时间，与大、中型医院比，其医疗费用也低得多。

所以，只有病情较重或需要进一步明确诊断的患者才转到大、中型医院诊断和治疗。

二是西方发达国家的老百姓自我保健意识强，民众对一般小伤小病都采取自我判断，在社会药店药师的指导下，根据药品包装标签与说明书，自我选择使用非处方药（OTC）。

西方国家的OTC十分普及，价格普遍比处方药低，品种、规格（品牌）多，不但社会药店出售，某些OTC在百货店、超市也能买到，大众选购十分方便，既省时，又省钱。

三是社会药店很发达。

西方国家的社会药店不但数量多，有的规模也很大（多为连锁店）

，而且从业的药学专业技术人员业务素质高。

调剂、销售处方药，指导患病安全用药和提供咨询服务等都必须是持有执照、经主管行政部门审核认定的本科以上药学院校毕业的注册药师；药品调配都需配备药学技术员（相当于中专毕业的药剂士）。

对处方药的监管也十分严格，必须要有医师处方以及注册药师的审核才能配发，安全用药有较大保障。

由于以上三个原因导致医院门诊患者较少，故医院门诊药房的规模也不大；有的甚至无门诊患者，医院也就取消了门诊，门诊药房当然也就自动缩小或撤消，这既符合医疗卫生事业发展规律，也符合经济发展规律。

它不是人为的规定或政府采取行政命令强行的医药分家所致，而是社会经济以及科学技术和医疗卫生事业发展到一定阶段的必然结果。

当然，在国外也不是所有国家的医院门诊患者都很少，有的国家、特别是亚州国家或地区，如日本、新加坡以及我国香港及台湾省等大、中型医院门诊和门诊药房仍很发达，且多数药房的自动化程度很高。

“医药结合”是医疗卫生基本原则

随着社会的进步和医疗卫生事业的发展，更需要医学与药学、医师与药师的紧密合作，药学教育的临床药学专业和临床药师职业，典型地反映了医药结合的模式。

西方发达国家已普遍实施这一模式，且对医疗卫生事业具有积极意义，这是现代医疗卫生工作的必然发展趋势；是医疗机构实施以患者为中心服务思想的需要；是医疗机构促进合理用药，提高临床药物治疗水平与医疗质量的需要；也是医疗机构药学部门及其药师实施药学保健（PharmaceuticalCare）、提升患者生活质量应承担的职责。

医院药学是应用学科，从历史和世界各国医疗卫生事业发展历史来看，医、药、护、技是医院整体预防、治疗活动中不可分割的四个技术支持系统，医师、药师、护师和医疗技师都属卫生技术人员，也是医务人员，他们的工作都是医疗行为。

医师以正确的诊断和治疗为患者提供服务；药师参与临床药物治疗，与医师、护师等共同为患者的药物治疗结果负责，以正确的审核与调剂处方、正确的选药和合理用药为患者提供服务；护师以熟练执行医嘱和热情细致的医疗护理、生活及心理护理，为患者提供服务；医疗技师要为患者的临床诊断和治疗提供科学的诊疗依据。

四者在为患者服务过程中，各有特点和侧重。

四者的结合，就构成了完整的医疗机构为患者服务的技术体系。

“医”处于医疗运行中的主导地位，但有医就得有药，有诊断学就会有治疗学，医院无药、无药物治疗就不成其为医院，药学部门（包括药学部、药剂科或药房）在医院是临床技术科室，其核心任务是如何给患者用好药，对临床合理用药具有重要责任，并且应履行药品管理法律、法规在机构实施落实的职能，它不是单纯的“买卖药品”。

美国联合委员会国际部编著的《医院评审标准》对药物治疗的含义规定为：

“药物频繁用

于治疗疾病和缓解症状。

作为临床医疗的一个重要组成部分，医疗机构应对临床用药进行有效

的和高效率的组织管理，保证临床用药。

药品管理不仅是药品提供单位（药剂部、药房）的责

任，也是医院管理者和临床医师的责任。

全院用药可由药剂部或药房进行组织和控制。

医疗、

护理、药剂部（或药房）和医疗管理人员相互配合制订这些制度和程序，并监督执行”。

“医

疗机构要确认合格人员开具处方或下用药医嘱，也要确认合格人员给患者调剂药品”。

“为急

诊、急救所用药品，存放在药房之外时也要受到监控，确保药品合格安全并随时可用”。