乔杰给研究生辅助生育课件北医三院生殖中心.ppt

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不孕症与辅助生育技术,InfertilityandHumanAssistantReproductiveTechnique北京大学第三医院妇产科乔杰QiaoJie,Dept.ofOB/GYNThirdHospitalPekingUniversity,精子穿过透明带受精开始卵原核与精原核的融合受精结束新生命开始,胚泡的结构,外围的扁平细胞滋养层一侧的内细胞团胚胎发育的始基内细胞团一侧的滋养细胞极端滋养层,着床的必要条件透明带消失滋养层细胞增殖子宫内膜与受精卵同步发育月经期增殖期排卵期黄体期子宫内膜,定义Infertilitysubfertility,sterility,不孕症：

婚后正常性生活同居、未避孕2

（1）年原发不孕：

婚后从未受孕继发不孕：

曾经怀孕以后又不孕,不孕症的发病率,50年代：

2040岁妇女不孕症患病率约为1570年代未到80年代初：

美国1949岁的不孕率仍为15左右,澳大利亚不孕率为101219761985年上海计生所:

6.89,贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市80年代中末期WHO25个国家的33个研究中心:

发达国家58，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30,不孕症的临床中3个显著变化,首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认识结婚和生育的年龄后移，35岁以上不孕症,年龄对生育力的影响,对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示：

不孕率为2.4%，末次妊娠的平均年龄是40.9岁，随着年龄的增加生育力下降。

34岁以后11%不再生育，40岁以后33%不再生育，45岁以后87%不再生育。

不孕症的病因的评估,男方因素约占40%女方因素约占40%:

输卵管因素40%排卵因素约占40%不明原因约占10%不常见因素10%不明原因性不孕20%,不孕症的病因的评估,WHO1992年8500不孕患者的统计：

男方因素约占8%女方因素约占37%:

输卵管堵塞11%，盆腔粘连12，其它输卵管因素11，排卵因素约占25%，高泌乳素占7%，内膜异位15%男女双方因素：

35不明原因性不孕5%15在研究过程中妊娠,不孕症的病因的评估,女方不孕因素：

排卵障碍,1、卵巢性无排卵2、垂体性无排卵3、下丘脑性无排卵,女方不孕因素：

输卵管功能异常,1、PID：

1次，2次，3次不孕率：

12，23，542、术后粘连：

75盆腔手术术后粘连，防粘连治疗疗效不确定3、子宫内膜异位症4、结核性输卵管炎,子宫因素：

发育异常、内膜结核粘膜下肌瘤、黄体功能不良。

宫颈因素：

炎症、息肉、肌瘤。

阴道因素：

先天畸形、炎症。

不明原因、免疫性不孕,女方不孕因素：

男方不孕因素,生精障碍：

先天发育异常、全身原因、局部原因（腮腺炎、结核及精索静脉曲张）输精障碍：

输精管堵塞免疫因素：

自身产生抗精子抗体,女方特殊检查,卵巢功能检查：

BBT，宫颈粘液检查，血清激素测定，超声监测卵泡发育，子宫内膜活检或诊刮输卵管通畅试验：

子宫输卵管碘油造影Hysterosalpingography（HSG）B超下通液，腹腔镜性交后试验（PCT）,排卵及内分泌功能测定,子宫内膜病理检查：

1.诊断排卵2.估计黄体期孕酮水平3.子宫内膜对孕酮的反应4.子宫内膜蛋白测定：

子宫内膜容受性的标志物3integrin,子宫内膜容受性与胚胎着床,自然周期胚胎种植率：

30%，30%种植期囊胚形态不正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷。

子宫内膜容受性与胚胎着床,胚胎与子宫内膜对话与相互识别：

种植窗20-24天类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等子宫内膜容受性的评估：

Noyer评分B超厚度/形态6mm三线征A-C彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：

外源E2有益免疫组化指标：

整合素3，4，1,排卵及内分泌功能测定,血激素测定：

放免测定血PRL,LH，FSH,E2，P，T（睾酮）、A（雄烯二酮）克罗米酚刺激试验clomiphenechallengetest：

FSH20miu/ml,提示卵巢功能低下.黄体期:

P3ng/ml提示有排卵P10ng/ml时周期妊娠率高于10ng/ml.,男方检查,正常精液：

量2-6ml，30min液化数6千万/ml，活动数60%快速运动者25%或快速加慢速运动者50%精子数2-6千万/ml生育力差精子数2千万/ml生育力极低92年WHO：

正常精液：

量2-6ml，30min液化数2千万/ml，活动数50%，形态正常40,不孕检查步骤,不孕症一线检查：

排卵检查黄体期孕酮10ng/mlDay3FSH精液检查输卵管通畅性检查：

HSG不孕症二线检查：

腹腔镜+宫腔镜PCT内膜活检,不孕症病因治疗,女方一般治疗：

对因治疗，心理治疗排卵障碍：

药物诱导+B超监测输卵管因素：

输卵管药物注射、输卵管成型术（管径20mm预后不好）宫颈粘液因素：

雌激素，宫腔内人工授精（IUI）,改变生活方式药物促排卵CC,Gn,LETROZOLE二甲双胍外科手术IVF-ET,IVM,PCOS促排卵治疗,有生育要求PCOS治疗原则,CC50-150mg,一线治疗,高雄,达英35,胰岛素抵抗,二甲双胍,行为疗法,胰岛素抵抗及高雄,？

二甲双胍+达英-35,来曲唑,CC抵抗,CC抵抗,CC+HMG,LAP打孔,小卵泡穿刺,IVF-ETIVM-ET,HMG,改变生活方式,处理：

减轻体重,是肥胖的PCOS女性中（尤其是BMI27）改善胰岛素敏感性的金标准体重减轻：

经过6个月减轻最初体重的510%循环雄激素和胰岛素在50%以上的无排卵性PCOS女性中自发恢复月经、排卵（Guzicketal,1994;Okajimaetal,1994;Clarketal,1995;Homburg,2003）改善ART结局减少产科并发症及防止和推迟晚期后遗症的出现难以开始和保持。

较瘦的PCOS患者不能从生活方式的改变获益。

促排卵治疗,柠檬酸克罗米酚,治疗结果（Messinis,2002）（19681983:

5878例）排卵率:

7085%妊娠率:

3443%累积活产率:

约30%7085%的妊娠：

在前三个CC周期内5070%的妊娠：

在起始剂量或剂量增加时（50100mg）先经过36个排卵周期治疗，然后继续进行下一步更复杂的干预,何为CC抵抗？

23周期最大剂量无排卵,何为最大剂量？

150mg,何为CC无效？

最大剂量36周期有排卵未妊娠,垂体LH,卵巢IGF-1雄烯二酮睾酮,达英-35,肾上腺脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮,子宫内膜,雄激素靶器官（皮肤）,EE/CPA,肝脏IGF-1结合蛋白SHBG,EE/CPA,CPA,CPA,EE/CPA,CPA,达英-35的多环节作用,达英-35的多环节抗高雄作用,抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,YeBilvetal.TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003:

120-124,达英-35与PCOS：

平衡内分泌性激素指标的改善,表1PCOS患者服药前、后血清生殖激素的变化（xs）,中华妇产科杂志1999，34：

530,达英-35与PCOS：

平衡内分泌性激素指标的改善,表1PCOS患者服药前、后血清生殖激素的变化（xs）,中华妇产科杂志1999，34：

530,促性腺激素,HMG比uFSH：

在卵巢反应、PR、OHSS发生率和流产率方面相似rhFSH比uFSH：

安全性方面rhFSH更好。

（较低的免疫原性及更好的d/t预测性一致的生物效价）小剂量递增方案较大剂量递减方案更好。

GnRH激动剂长方案可改善PR和降低流产率。

然而，GnRH激动剂不能解决多卵泡发育的问题。

GnRH拮抗剂的应用，尤其是在刺激的早期和晚期与GnRH-aLP的疗效相同并可能更有利。

（Kimetal,HumReprod2004;19:

i104）,手术治疗,手术治疗较应用Gn相比,无需监测无OHSS风险多胎妊娠率低费用低耗时较长指征：

不孕时间小于3年术前LH10IU/L,LOD手术技术要求,Imran1997年制定手术规范40W电凝每个卵巢打孔10-15个每个孔接触2秒钟Amer：

排卵和妊娠率最高的最低打孔数和热能有效的最低打孔数目为每个卵巢打孔3-6个，不主张每个卵巢打孔7个最低功率450-900J,LOD技术共识？

单极电凝30W电凝每侧卵巢打孔7个每个孔接触4秒孔深2-4mm电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）,经阴道小卵泡穿刺术,手术操作简单、无需住院安全经济对卵巢损伤小无不良反应纠正PCOS异常内分泌改变,腹腔镜卵巢打孔术（LOD）,主要内分泌改变:

LH浓度LOD最有利于LH浓度高的较瘦的PCOS女性。

如果在2-3个月内排卵（-），可以考虑进行OI。

Electrocautery（E）vsFSH,EFSHOvulationrate7168Miscarriagerate2140Livebirthrate3821,DrillingvsGNtropins（Cochrane）,腹腔镜打孔治疗无排卵,6-12月或3-6个周期后累积妊娠率激光vs打孔：

nd单侧vs双侧：

nd影响卵巢：

nd流产33vs20%：

ns多胎妊娠率：

0vs10*,Farquaharetal.CochraneLibrary,Issue42003,%,治疗的经济负担评估,年龄20-39岁,不孕一年，美国患者，多囊卵巢，克罗米酚抵抗lap6月后随访（n=29）或3个月的重组FSH周期治疗费用:

lap:

13000$,10500/活胎重组FSH:

19000$15000/活胎,Farquharetal.HumReprod2004;19:

1110-5,腹腔镜打孔成功率的预测,效果较差BMI35类固醇来源睾酮4.5nmol/lFAI14不孕时间3年效果较好LH10IU/l不孕时间3年,Ameretal.HumReprod2004;19:

1719,体外授精与胚胎移植invitrofertilizationandembryotransferIVF-ET,辅助生育治疗,IVFET，俗称试管婴儿：

将卵子与处理过的精子受精后，培养，当受精卵分裂成28个分裂球或囊胚时,将胚胎移入母体子宫内,着床,发育成胎儿的过程,人类种族的延续:

母体内受孕、怀胎、分娩1978年7月25日在英国LouisBrown诞生震动全世界的第一例试管婴儿此工作由英国学者DatrickSteptoe和Edwards完成,曾经,07/78LouiseBrown诞生,首次胚胎移植的婴儿诞生SteptoeP.C./EdwardsR.G.Lancet2（1978）:

366,它标志着体外受精技术的成功打破了人们对生育的传统观念她不是在母体内受精，而是在实验室的试管中受精对不育症所寄托的希望由60年代、70年代的显微输卵管成型术，转移到体外受精与胚胎移植术,1984年北医三院张丽珠教授正式提出在中国开展试管婴儿工作得到卫生部的认可和资助1988年3月10日大陆首例试管婴儿在北医三院诞生目前国内已有200多家IVF中心通过卫生部审批的有约100家,历史回顾,1988年大陆第一例试管婴儿诞生在北医三院,第一例赠卵试管婴儿诞生在1992年6月第一例解冻试管婴儿诞生在1995年7月6日第一例ICSI试管婴儿诞生在1999年7月9日第一例TESA试管婴儿诞生在2000年12月15日第一例PGD试管婴儿诞生在2001年12月7日第一例“三冻”试管婴儿诞生在20