病例分析完整公式汇总.docx

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病例分析完整公式汇总

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【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

病例分析完整公式

（完整版）病历分析答题公式---快速写出诊断（增加辅助检查+鉴诊+治疗）

（1）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：

急性加重期稳定期）

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

补：

肺功能分级：

FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。

伴慢性呼衰亦为极重。

查：

肺功能、胸片、血气分析、痰培养。

治：

控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。

、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。

（2）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+）+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰

肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

鉴别：

金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。

查：

胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。

治：

抗感染，对症治疗。

（3）支气管哮喘

青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

鉴别：

心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）

查：

血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。

治：

吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。

（4）肺癌（）

中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌

鉴别：

肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。

查：

胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超

治：

手术。

配合化、放疗。

（5）呼吸衰竭（）

模拟诊断：

慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。

呼衰为功能性诊断。

标准：

PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。

（急/慢性失/代偿性）

老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭

PaO2<60mmHgⅠ型呼衰（单纯缺氧）

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）

慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

治：

纠正缺氧（吸氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度<35%，Ⅰ型可高于35%），机械通气、改善通气（支扩、祛痰、呼吸兴奋）、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。

查：

中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。

治：

呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。

（6）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核

1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

查：

血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。

治：

正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。

对症支持。

必要时手术。

2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

查：

胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。

胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

3.肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

查：

心包穿刺、超声心动。

4.陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胱刺激征：

尿频、尿急、尿痛

5.肠结核

查：

X线钡剂灌肠造影，腹部B超及CT，结肠镜。

治：

胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗。

（7）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）

1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折

鉴别：

胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。

治：

止痛、胸壁固定。

2.胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

一般气胸治：

观察。

胸穿抽气。

胸腔闭式引流。

抗生素、止痛、祛痰。

张力性气胸治：

纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。

紧急救治，排气减压。

胸腔闭式引流。

开胸探查。

余同。

3.胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液（血胸）

治：

防休克，积极止血。

胸腔引流清除胸腔内积血。

防止感染，处理并发症。

防止血胸机化致呼吸功能障碍。

（8）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）

SBP140-159或DBP90-991级低于160/100

SBP160-179或DBP100-1092级低于180/110

SBP≥180或DBP≥1103级

危险程度分层

低危：

1级。

改善生活方式。

中危：

1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。

药物治疗。

高危：

1-2级+至少3个因素。

规则药物治疗。

极高危：

3级；1-2级+靶器官损害。

尽快强化治疗。

鉴别：

周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。

查：

尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普勒超声。

低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗。

降血压药物规律终身服用。

（9）心律失常

1.期前收缩

ECG（较基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。

对症而治。

2.窦性心动过速

P>100次/分。

针对病因治疗。

3.窦性心动过缓

P<60次/分。

过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。

针对病因治疗。

4.阵发性室上速

青中年患者+阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。

治：

刺激迷走或静脉给药（维拉帕米5mg静推/西地兰+静推/快速静推ATP20mg/普罗帕酮75mg或胺碘酮150mg静推）。

同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。

经导管射频消融。

5.阵发性室性心动过速

突然发作-明显心慌胸闷—阿斯综合征、猝死-既往史及发作史-连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。

50-100mg利多卡因普罗帕酮75mg/胺碘酮150mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防发作。

6.室颤

心脑缺血综合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。

尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。

7.房颤

心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥-第一心音强弱不等、心律绝对不齐-P波消失，f波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。

恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。

8.房室传导阻滞

一型：

P-R间期》，P波后有QRS波。

二型:

P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。

三型：

P波与QRS波无关。

病因治疗。

阿托品、异丙肾上腺素。

永久起搏器植入术。

9.束支传导阻滞

病因治疗。

人工心脏起搏。

（10）冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）

查：

心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET

中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

鉴别：

心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。

治：

发作时休息、药物（硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗）缓解期控制危险因素。

冠脉旁路移植术。

主动脉内反博。

中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗

查：

血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。

鉴别：

急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。

治：

监护、休息、吸氧、止痛、护理。

心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。

心梗部位：

①V1－V6广泛前壁心梗

②V1－V3前间壁心梗

③V3－V5局限前壁心梗

④1、AVR高侧壁心梗

⑤Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

心功能Killip分级：

用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

　　I级：

无肺部啰音和第三心音

　　II级：

肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

　　III级：

肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）

　　IV级：

休克

（11）心力衰竭

高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰

水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈征（+）=右心衰

查：

判断疾病性质及程度（病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检）。

判断心功能不全程度（NYHA心功能分级）

鉴别：

支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。

治：

限水限盐、监测体重。

强心利尿扩血管。

ACEI\醛固酮拮抗剂\B-R。

降压营养休息等对症支持。

极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降=急性心力衰竭

治：

镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。

（12）心脏瓣膜病

主要瓣膜杂音

出现时期开关瓣杂音性质

二狭舒张期开隆隆样（右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积，测右心室及肺动脉压力）

二闭收缩期关吹风样

主狭收缩期开喷射样（左心导管检查）

主闭舒张期关叹气样

治：

避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEI。

定期复查。

（13）休克

出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎

P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征

左心衰+休克体征=心源性休克（查:

ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及Swan_Ganz导管、胸片、腹部B超）（治：

休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死）

（14）胃食管反流病

反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

鉴别：

冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。

查：

内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。

血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、

治：

改变生活方式及习惯。

抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。

（15）胃炎

饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎

鉴别：

急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。

查：

急性胃镜。

腹部B超。

治：

去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。

慢性胃炎（查：

胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。

治：

常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜）

（16）消化性溃疡

周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

鉴别：

溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。

查：

胃镜及胃粘膜活检、X线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。

治：

一般（休息、饮食、戒烟酒、停用NSA