大足县基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表doc.docx
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大足县基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表doc
大足县基本医疗保险
门诊特殊疾病申请审批表
填报单位（盖章）：
姓名
性别
年龄
人员类别
□城镇职工基本医疗保险
□个人参保
身份证号
联系电话
患者申报病种名称
就诊医院
家庭住址
申报人签字
诊断小组意见
简要病史：
诊断结果：
医师签字：
医院签章
诊断小组意见：
组长签字：
年月日
历史病历等附件：
县医保中心审批意见：
（单位公章）
年月日
注：
1．“简要病史”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果。
2．“诊断小组意见”要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。
3．申报人选定特殊疾病门诊治疗医院，根据实际情况在我县范围内医疗保险定点医院选择一家，申请一类特殊疾病的参保人员可另外再选择一家专科医院。
附件2：
大足县城乡居民合作医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓名
年龄
性别
医保卡号
参保档次
□一档□二档
身份证号码
家庭住址
街镇医保办意见
慢性病
种类
①慢性支气管炎并阻塞性肺气肿（CODP）②慢性肺源性肺心病③糖尿病④肝硬化⑤高血压（3级）⑥类风湿性关节炎⑦恶性肿瘤⑧脑血管意外康复期
申请时间
附件张数
简要
病史
诊
断
意
见
诊断结果：
医师签字医院签章
诊断小组意见：
组长签字：
年月日
县医保中心审批意见：
（单位公章）
年月日
附件3：
大足县基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准
一、恶性肿瘤
准入标准：
（一）组织学检查：
穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病理学诊断，包括血液病的骨髓穿刺检查等；
（二）细胞学诊断：
根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查；
（三）影像学检查：
在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。
如单凭影像学诊断，须经三级医院副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，并在诊断证明书注明“影像学诊断”。
（四）恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者，应重新复查上述指标。
二、肾功能衰竭病人的门诊透析治疗指征
（一）腹膜透析指征：
1、急性肾功能衰竭：
非高分解代谢型；
2、慢性肾功能衰竭：
血肌酐在707μml/L（8mg/dl）或Ccr<10ml/min伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr<15ml/min。
（二）血液透析指征：
1、急性肾功能衰竭：
①明显水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时；②高钾血症，血钾达6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形；③无尿2天或少尿2天以上；④高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol/L（20mg/dl）或每日血肌酐升高＞176.8μmol/L（2mg/dl）每日血钾升高1-2mmol/l或血碳酸氢盐降低＞2mmol/L；⑤血尿素氮＞50mg/dl；⑥少尿2天。
并伴有下列任何一项者：
A、体液潴留，如眼结膜水肿，胸腔积液，心脏奔马律或中心静脉压高于正常；B、持续呕吐或烦躁，嗜睡等尿毒症症状；C、血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；D、血清钾5.5mmol/L以上。
2、慢性肾功能衰竭：
①Ccr5-10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。
三、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗
准入范围：
进行肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后，需门诊长期进行抗排异治疗。
四、糖尿病1型、糖尿病2型
准入标准：
（一）有糖尿病症状+具备以下任何一项者：
1、一日中任何时候血糖≥11.1mmoL/L者
2、空腹血糖≥7.0mmoL/L者
3、空腹血糖＜7.0mmoL/L，但OGTT（口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖）≥11.1mmoL/L者
4、糖化血红蛋白（GHbA1）：
≥8.0%。
（二）无糖尿病症状+具备以上任何一项者+另一天具备以上任何一项者
五、系统性红斑狼疮
符合美国风湿病学（ARA）诊断标准，并有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。
附ARA诊断标准：
（一）颧颊部红斑；
（二）盘状狼疮；
（三）光敏感；
（四）口腔溃疡；
（五）非侵蚀性关节炎；
（六）蛋白尿（＞0.5g/d）或尿细胞管型；
（七）癫痫发作或精神病；
（八）胸膜炎或心包炎；
（九）溶血性贫血或白细胞减少（＜4000／mm3＝或淋巴细胞减少＜1500／mm3＝或血小板减少＜100000／mm3）；
（十）抗ds－DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性；
（十一）荧光抗核抗体阳性。
符合上述标准中的4项以上（含4项）方可诊断系统性红斑狼疮。
六、高血压病
准入标准：
1999年WHO/ISH总结的高血压临床诊断标准。
（一）具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录;
（二）中危组以上的患者。
按危险分层,量化估计预后
其他危险因素和病史
1级
SBP140-159mmHg
或DBP90-99mmHg
2级
SBP160-179mmHg
或DBP100-109mmHg
3级
SBP≥180mmHg
或DBP≥110mmHg
1、无其他危险因素
2、1-2个危险因素
3、≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
4、并存情况
低危
中危
高危
很高危
中危
中危
高危
很高危
高危
很高危
很高危
很高危
中危组：
高血压水平2级或1-2级并有1-2个危险因素。
高危级：
高血压水平1级或2级，兼有3种或更多的危险因素，兼患靶器官损伤或糖尿病者，或高血压水平3级但无其他危险因素。
很高危组：
高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病，或高血压水平1-3级兼有临床相关病变。
（三）靶器官损害：
①左心室肥厚（心电图、超声心动图、X线）②蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高106-177umol/L；③超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；④视网膜普遍或灶性动脉狭窄。
附：
影响预后的因素
心血管疾病的危险因素
靶器官损害
并存的临床情况
1.用于危险性分层的危险因素
收缩压和舒张压的水平（1-3级）
男性>55岁
女性>65岁
吸烟
总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）
糖尿病
早发心血管疾病家族史（发病年龄男〈55岁,女＜65岁）
2.加重预后的其他危险因素
高密度脂蛋白胆固醇降低
低密度脂蛋白胆固醇升高
糖尿病伴微白蛋白尿
葡萄糖耐量减低
肥胖
以静息为主的生活方式
血浆纤维蛋白原增高
左心室肥厚（心电图.超声心动图或X线）
蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高
106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）
超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）
视网膜普遍或灶性动脉狭窄
脑血管疾病
缺血性卒中
脑出血
短暂性脑缺血发作（TIA）
心脏疾病
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能衰竭（血肌酐浓度﹥177mmol/L或2.0mg/dl）
血管疾病
症状性动脉疾病
夹层动脉瘤
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出
视神经乳头水肿
七、冠心病
准入标准：
具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血，或运动试验阳性，有多种危险因素存在。
且必须具备以下四条之一者。
1、以往冠状动脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；
2、有明确急性心肌梗塞病史；
3、超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关缺血；
4、有心脏增大，心力衰竭或心律失常，且冠状动脉造（显）影阳性，狭窄≥50%。
八、风湿性心脏病
必须具备超声心动图（彩多）的标准：
有风心病特异性瓣膜改变：
可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变；由于瓣膜交界处融合、粘连，瓣膜增厚、变硬、钙化，使瓣膜狭窄、关闭不全，或狭窄伴关闭不全；可见心房或心室肥大。
九、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血遗留有后遗症）
准入标准：
急性起病或亚急性起病，经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），或全脑弥漫性神经功能障碍（如昏迷）。
经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征：
1、意识障碍Glasgow（GCS）昏迷量表评定＜8分。
2、运动障碍中枢性肢瘫①肌力:
Ⅲ级肌力及其以下。
②肌张力：
Ashworth痉挛量表评定>1级；③平衡功能：
Fugl-Meyery平衡量表评定＜14分或Berg平衡量表评定＜44分；④体感诱发电位和运动诱发电位异常。
3、语言障碍及吞咽障碍①北京医科大学汉语失语成套测验（ABC）和北京医院汉语失语症检查法评分〈总分的85％；②洼田饮水试验评定〈4级;③脑干诱发电位异常。
包括失读，失写，失听和构音及吞咽障碍等症状。
4、认知障碍①简易精神状态检查（MMSE）〈24分；②长谷川痴呆量表评分〈20分；韦氏记忆量表评分〈总分的85％；③包括失用和失认等症状。
十、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿（CODP）、支气管哮喘、肺心病
（一）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿（CODP）
准入标准：
1、病史：
年龄60岁以上，有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；咳嗽、咯痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年以上；
2、症状：
进行性气短或呼吸困难（以年为单位逐渐加重）；“不动不喘，动辄气喘”以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
3、体征：
①望诊：
桶状胸，呼吸动度减弱；②触诊：
语颤减弱；③叩诊：
过清音、心浊音界缩小、肺下界降低；④听诊：
呼吸音减弱、呼吸延长、心音低。
4、胸部X线：
肺透亮度增加，肋间隙增宽，心影呈滴状，膈面低平；
5、肺功能：
FEV1/FVC<60%，。
FEV1≤80%预计值。
6、排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时。
（二）支气管哮喘
准入标准：
1、症状：
反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷。
2、体征：
缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音:
肺部感染者可闻及湿性罗音.持续严重发作者可有紫绀,甚至呼吸循环衰竭.
3、症状不典型（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。
A.支气管激发试验或运动试验阳性。
B.支气管扩张试验阳性（一秒钟有力呼气容积（FVE1）增加15%以上，且FVE1增加绝对值>200ml）。
C.最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
（三）肺心病
准入标准：
1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。
3、肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：
（1）胸部X线表现：
右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
②右心室增大（结合不同体位判断）。
（2）心电图诊断标准
①额面平均电轴≥90°
②V1R/S≥1
③重度顺钟向转位V5R/S≤1
④RV1+SV5＞10.5Mv
⑤AVRR/S或R/Q≥1
⑥V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）
⑦肺型P波：
电压≥0.22mV，或电压≥0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴＞+80°，或当低电压时P电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞+80°。
十一、肝硬化（失代偿期）
准入标准：
1+2+3。
1、慢性肝病病史
2、肝功能减退表现：
任意2条
①转氨酶升高，AST/ALT>1.2
②凝血酶原时间延长
③白蛋白降低，白球蛋白比例倒置
④总胆红素>17.1umol/L
3、门脉高压表现：
任意2条
①腹水
②门静脉主干>1.3cm，脾静脉>0.8cm
③食管胃底静脉曲张
4、病理学依据（可无）
十二、再生障碍性贫血
准入标准：
（一）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
（二）一般无肝脾肿大；
（三）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加等）；
（四）能除外其它引起全血细胞减少的疾病。
如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；
（五）一般抗贫血药物治疗无效；
十三、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍
准入标准：
精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍的诊断标准见《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》。
（一）精神分裂症：
1、症状标准：
联想障碍;
妄想；
情感障碍;
幻听；
行为障碍；
意志减退。
2、病程标准：
精神障碍的病期至少持续3月；
3、排除标准：
以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。
（二）偏执型精神障碍（妄想型精神障碍）
1.症状标准：
以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。
主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；
2.病程标准：
符合症状标准至少已持续3个月；
3.排除标准：
排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。
（三）心境障碍（躁狂抑郁症）：
躁狂发作、双相障碍、抑郁发作
1.躁狂发作：
符合症状标准和严重程度标准至少持续1周；
2.双相障碍：
目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作；
3.抑郁发作：
符合症状标准和严重程度标准至少已持续2周；
4.排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂或抑郁。
十四、结核病（活动性肺结核、肺外结核）
准入标准：
（一）活动性肺结核的确诊标准：
1、结核主要临床表现；
2、痰菌检查结果阳性；
3、胸片检查：
渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）为活动性的特征性主要征象；未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性征象。
增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。
（二）肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查（如结肠镜、腹腔镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查）作出。
十五、重度前列腺增生
准入标准：
（一）国际前列腺增生症状评分（internationalprostatesymptomscore,I-PSS）
总分为0－35分，0－7分为轻度、8－19分为中度、20－35分为重度（具体评分见附件）。
（二）生活质量评分（qualityoflifeindex,QOL）
评分0－6分（具体评分见附件）。
（三）直肠指诊
前列腺增大，增生腺体到达正常腺体的2倍以上，中间沟变浅或消失。
（四）超声检查（经腹壁或经直肠）
前列腺增大（检查前后径、左右径、上下径），有残余尿。
（五）尿常规
1．血尿、蛋白尿。
2．脓尿。
（六）血液检查
1、肾功能检查。
2．尿素氮、肌酐升高。
3．血清前列腺特异抗原（prostaticspecificantigen,PSA）。
前列腺随年龄增大，体积增大PSA也随之增高。
（七）临床症状
1．年龄≥55岁。
2．临床症状：
尿频、排尿困难或有尿潴留、血尿史。
4．合并膀胱结石、反复泌尿系统感染。
5．合并肾、输尿管积水。
十六、类风湿性关节炎
准入标准
2009年ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准：
1．必要条件
（1）至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床、超声或磁共振成像）；
（2）排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。
2．分类评分系统：
分为四个板块，在每个板块内，取患者符合条件的最高分值。
将四个板块的分值相加即为最终评分。
（1）关节受累情况（0－5分）
a．1个中到大的关节（0分）；
b．2－10个中大关节（1分）；
c．1－3个小关节（2分）；
d．4－10个小关节（3分）；
e．超过10个关节（至少一个为小关节）（5分）。
（2）血清学（0－3分）
a．类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（0分）；
b．类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）低滴度阳性（滴度超过正常上限，但不高于3倍正常值上限）（2分）；
c．类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）高滴度阳性（滴度超过3倍正常值上限）（3分）。
（3）滑膜炎持续时间（0－1分）
a．少于6周（0分）；
b．6周或更长时间（1分）。
（4）急性期反应物（0－1分）
a．C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）均正常（0分）；
b．C-反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）升高（1分）。
同时满足2项必要条件，并有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎。
如果满足2项必要条件，但没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入上述分类评分系统，评分≥6分可明确诊断类风湿关节炎。
十七帕金森病（PD）
准入标准
1．符合帕金森症的诊断
（1）运动减少：
启动随意运动的速度缓慢。
疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；
（2）至少存在下列1项特征：
a、肌肉僵直；b、静止性震颤4－6Hz；c、姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。
2．支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征
（1）单侧起病；
（2）静止性震颤；
（3）逐渐进展；
（4）发病后多为持续性的不对称性受累；
（5）对左旋多巴的治疗反应良好（70%一100%）；
（6）左旋多巴导致的严重的异动症；
（7）左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；
（8）临床病程10年或10年以上。
3．必须排除非帕金森病：
继发帕金森综合征或帕金森叠加综合征。
十八肌萎缩侧索硬化症
准入标准
1．必须有下列神经症状和体征:
（1）下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常、肌肉的肌电图异常）；
（2）上运动神经元病损特征；
（3）病情逐步进展。
2．根据上述3个特征,可作以下3个程度的诊断:
（1）肯定ALS:
全身4个区域（脑、颈、胸、腰骶神经支配区）的肌群中,3个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征；
（2）拟诊ALS:
在2个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征；
（3）可能ALS:
在1个区域有上、下运动神经元病损的体征,或在2～3个区域有上运动神经元病损的体征。
3．除外下列疾病:
（1）颈椎病；
（2）脊髓空洞症；
（3）下列运动神经元综合征:
a、多灶性运动神经病；b、进行性脊肌萎缩症；c、运动轴索性周围神经病；d、副瘤性运动神经元病；e、青年良性远端手肌萎缩症（平山病）；f、脊髓灰质炎后遗症；f、其他。
十九骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）
准入标准
1．真性红细胞增多症
（1）临床有多血症表现:
a．皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著；
b．脾脏大。
（2）实验室检查:
a．血红蛋白测定及红细胞计数明显增加；
b．未治前多次血红蛋白≥180g/L（男性），或≥170g/L（女性），红细胞计数≥6.5×1012/L（男性）或≥6.0×1012/L（女性）;
c．红细胞比积增高，男性≥0.54，女性≥0.50；
d．骨髓象提示增生明显活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为显著。
（3）能除外继发性红细胞增多症，如慢性肺脏疾病引起的红细胞增多，先天性心脏病等。
（4）能除外相对性红细胞增多症。
2．原发性血小板增多症
（1）临床表现:
可有出血、脾脏肿大，血栓形成引起的症状和体征。
（2）实验室检查:
a．血小板计数﹥1000×109/L；
b．血片中血小板成堆，有巨大血小板；
c．骨髓增生活跃或以上，或巨核细胞增多、体大、胞浆丰富,巨核细胞形态可无明显异常；
d．白细胞计数和中性粒细胞增加，白细胞数常增多，但亦可正常。
凡临床符合，血小板>1000×109/L，可除外其他骨髓增生性疾病和继发性血小板增多症者，即可诊断为原发性血小板增多症。
3．原发性骨髓纤维化症（IMF）
（1）脾明显肿大。
（2）外周血象出现幼稚粒细胞和（或）有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。
（3）骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。
（4）脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。
（5）骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。
上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性骨髓纤维化及急性骨髓纤维化者，可诊断为慢性原发性骨髓纤维化症（IMF）。
二十血友病
准入标准
（一）血友病A
1、临床表现①男性患者（女性极其罕见）②关节、肌肉、深部组织出血，呈自发性。
或发生轻度损伤、小型手术后，易引起关节畸形③④⑤⑥⑦
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