大足县基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表doc.docx

1、大足县基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表doc大足县基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表填报单位（盖章）：姓 名性 别年 龄人员类别城镇职工基本医疗保险个人参保身份证号 联系电话患者申报病种名称就诊医院家庭住址申报人签字诊 断 小 组 意 见简要病史：诊断结果： 医师签字： 医院签章诊断小组意见： 组长签字： 年 月 日历史病历等附件：县医保中心审批意见：（单位公章）年 月 日 注：1“简要病史”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果。2“诊断小组意见”要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。3申报人选定特殊疾病门诊治疗医院，根据实际情况在我县范围内医疗保险定点医院选择一家，申请一类特殊疾病

2、的参保人员可另外再选择一家专科医院。附件2：大足县城乡居民合作医疗保险门诊特殊疾病申请审批表姓 名年 龄性 别医保卡号参保档次 一档 二档身份证号码家庭住址街镇医保办意见慢性病种类慢性支气管炎并阻塞性肺气肿(CODP) 慢性肺源性肺心病 糖尿病 肝硬化 高血压（3级） 类风湿性关节炎 恶性肿瘤 脑血管意外康复期申请时间附件张数简要病史诊断意见诊断结果：医师签字 医院签章 诊断小组意见： 组长签字： 年 月 日县医保中心审批意见： （单位公章） 年 月 日附件3：大足县基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断准入标准一、恶性肿瘤准入标准： （一）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病

3、理学诊断，包括血液病的骨髓穿刺检查等； （二）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查；（三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断，须经三级医院副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，并在诊断证明书注明“影像学诊断”。（四）恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者，应重新复查上述指标。二、肾功能衰竭病人的门诊透析治疗指征（一）腹膜透析指征：1、急性肾功能衰竭：非高分解代谢型； 2、慢性肾功能衰竭：血肌酐在707ml/L(8mg/dl)或Ccr1

4、0ml/min伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁,女65岁）2.加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高左心室肥厚(心电图.超声心动图或X线)蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈、髂、股或主动脉)视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病心

5、肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐浓度177mmol/L或2.0 m g/dl）血管疾病症状性动脉疾病夹层动脉瘤重度高血压性视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿七、冠心病准入标准： 具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血，或运动试验阳性，有多种危险因素存在。且必须具备以下四条之一者。1、以往冠状动脉造（显）影阳性，狭窄50%；2、有明确急性心肌梗塞病史；3、超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关缺血；4、有心脏增大，心力衰竭或心律失常，且冠状动脉造（显）影阳性，狭窄50%。八、风湿性心脏病必须具备超声心动图（彩多）

6、的标准：有风心病特异性瓣膜改变：可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变；由于瓣膜交界处融合、粘连，瓣膜增厚、变硬、钙化，使瓣膜狭窄、关闭不全，或狭窄伴关闭不全；可见心房或心室肥大。九、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血遗留有后遗症）准入标准： 急性起病或亚急性起病，经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），或全脑弥漫性神经功能障碍 (如昏迷)。经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征：1、意识障碍 Glasgow（GCS）昏迷量表评定8分。2、运动障碍 中枢性肢瘫肌力: 级肌力及其以下

7、。肌张力：Ashworth痉挛量表评定1级；平衡功能：Fugl-Meyery平衡量表评定14分或Berg平衡量表评定44分；体感诱发电位和运动诱发电位异常。3、语言障碍及吞咽障碍 北京医科大学汉语失语成套测验（ABC）和北京医院汉语失语症检查法评分总分的85；洼田饮水试验评定4级; 脑干诱发电位异常。包括失读，失写，失听和构音及吞咽障碍等症状。4、认知障碍 简易精神状态检查(MMSE）24分；长谷川痴呆量表评分20分；韦氏记忆量表评分总分的85；包括失用和失认等症状。十、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿（CODP）、支气管哮喘、肺心病（一）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿（CODP）准入标准： 1、病史：

8、年龄60岁以上，有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；咳嗽、咯痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年以上；2、症状：进行性气短或呼吸困难（以年为单位逐渐加重）；“不动不喘，动辄气喘”以致在日常活动甚至休息时也感到气短。3、体征： 望诊：桶状胸，呼吸动度减弱； 触诊：语颤减弱； 叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界降低； 听诊：呼吸音减弱、呼吸延长、心音低。 4、胸部X线：肺透亮度增加，肋间隙增宽，心影呈滴状，膈面低平；5、肺功能： FEV1/FVC200ml）。 C.最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。(三)肺心病准入标准： 1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。

9、 2、有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。 3、肺动脉高压、右心室增大的诊断依据： （1）胸部X线表现：右肺下动脉干扩张，横径15mm，右肺下动脉横径下气管横径比值1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。右心室增大（结合不同体位判断）。（2）心电图诊断标准额面平均电轴90V1R/S1重度顺钟向转位V5R/S1RV1+SV510.5MvAVR R/S或R/Q1V1-3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）肺型P波：电压0.22mV，或电压0.22mV，呈尖峰型，结合P电轴+80，或当低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80。十一、肝硬化（失代偿期）准入标准： 1+2

10、+3。1、慢性肝病病史2、肝功能减退表现：任意2条转氨酶升高，AST/ALT1.2凝血酶原时间延长白蛋白降低，白球蛋白比例倒置总胆红素17.1umol/L3、门脉高压表现：任意2条腹水门静脉主干1.3cm，脾静脉0.8cm食管胃底静脉曲张4、病理学依据（可无）十二、再生障碍性贫血准入标准：（一）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；（二）一般无肝脾肿大；（三）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加等）；（四）能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综

11、合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；（五）一般抗贫血药物治疗无效；十三、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍准入标准： 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍的诊断标准见CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准。（一）精神分裂症：1、症状标准：联想障碍;妄想；情感障碍;幻听；行为障碍；意志减退。2、病程标准：精神障碍的病期至少持续3月； 3、排除标准：以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。(二)偏执型精神障碍(妄想型精神障碍)1.症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，

12、并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；2.病程标准：符合症状标准至少已持续3个月；3.排除标准：排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。(三) 心境障碍(躁狂抑郁症)：躁狂发作、双相障碍、抑郁发作1. 躁狂发作：符合症状标准和严重程度标准至少持续1周；2. 双相障碍：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作；3. 抑郁发作：符合症状标准和严重程度标准至少已持续2周；4.排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂或抑郁。十四、结核病（活

13、动性肺结核、肺外结核）准入标准：（一）活动性肺结核的确诊标准：1、结核主要临床表现； 2、痰菌检查结果阳性；3、胸片检查：渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）为活动性的特征性主要征象；未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性征象。增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。（二）肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查（如结肠镜、腹腔镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查）作出。十五、重度前列腺增生准入标准：（一）国际前列腺增生症状评分（international prostate symptom score,I-PSS） 总分为035分，07分为轻度、

14、819分为中度、2035分为重度（具体评分见附件）。 （二）生活质量评分（quality of life index,QOL） 评分06分（具体评分见附件）。 （三）直肠指诊 前列腺增大，增生腺体到达正常腺体的2倍以上，中间沟变浅或消失。 （四）超声检查（经腹壁或经直肠） 前列腺增大（检查前后径、左右径、上下径），有残余尿。 （五）尿常规 1血尿、蛋白尿。 2脓尿。 （六）血液检查 1、肾功能检查。 2尿素氮、肌酐升高。 3血清前列腺特异抗原（prostatic specific antigen,PSA）。 前列腺随年龄增大，体积增大PSA也随之增高。 （七）临床症状 1年龄55岁。 2临床症

15、状：尿频、排尿困难或有尿潴留、血尿史。 4合并膀胱结石、反复泌尿系统感染。 5合并肾、输尿管积水。十六、类风湿性关节炎准入标准2009年ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准：1必要条件（1）至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床、超声或磁共振成像）；（2）排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。2分类评分系统：分为四个板块，在每个板块内，取患者符合条件的最高分值。将四个板块的分值相加即为最终评分。（1）关节受累情况（05分）a1个中到大的关节（0分）；b210个中大关节（1分）；c13个小关节（2分）；d410个小关节（3分）；e超过10个关节（至少一个为小关节）（5分）。（2）血清学（03分

16、）a类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（0分）；b类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）低滴度阳性（滴度超过正常上限，但不高于3倍正常值上限）（2分）；c类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）高滴度阳性（滴度超过3倍正常值上限）（3分）。（3）滑膜炎持续时间（01分）a少于6周（0分）；b6周或更长时间（1分）。（4）急性期反应物（01分）aC-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率(ESR)均正常（0分）；bC-反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率(ESR)升高（1分）。同时满足2项必要条件，并有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎。如

17、果满足2项必要条件，但没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入上述分类评分系统，评分6分可明确诊断类风湿关节炎。十七 帕金森病(PD)准入标准1符合帕金森症的诊断(1)运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低；(2)至少存在下列1项特征：a、肌肉僵直；b、静止性震颤46 Hz；c、姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。2支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征(1)单侧起病；(2)静止性震颤；(3)逐渐进展；(4)发病后多为持续性的不对称性受累；(5)对左旋多巴的治疗反应良好(70%一100%)； (6)左旋多巴导

18、致的严重的异动症；(7)左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；(8)临床病程10年或10年以上。3必须排除非帕金森病：继发帕金森综合征或帕金森叠加综合征。十八 肌萎缩侧索硬化症准入标准1必须有下列神经症状和体征: （1）下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常、肌肉的肌电图异常)；（2）上运动神经元病损特征； （3）病情逐步进展。2根据上述3个特征,可作以下3个程度的诊断: （1）肯定ALS:全身4个区域(脑、颈、胸、腰骶神经支配区) 的肌群中,3个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征；（2）拟诊ALS:在2个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征；（3）可能ALS:在1个区域有上、下运动

19、神经元病损的体征,或在23 个区域有上运动神经元病损的体征。3除外下列疾病: （1）颈椎病；（2）脊髓空洞症；（3）下列运动神经元综合征: a、多灶性运动神经病；b、进行性脊肌萎缩症；c、运动轴索性周围神经病；d、副瘤性运动神经元病；e、青年良性远端手肌萎缩症(平山病)；f、脊髓灰质炎后遗症；f、其他。十九 骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）准入标准1真性红细胞增多症（1）临床有多血症表现:a皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结合膜、手掌等处为著；b脾脏大。（2）实验室检查: a血红蛋白测定及红细胞计数明显增加；b未治前多次血红蛋白180g/L(男性

20、)，或170g/L(女性)，红细胞计数6.51012/L(男性)或6.01012/L（女性）;c红细胞比积增高，男性0.54，女性0.50；d骨髓象提示增生明显活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为显著。（3）能除外继发性红细胞增多症，如慢性肺脏疾病引起的红细胞增多，先天性心脏病等。（4）能除外相对性红细胞增多症。2原发性血小板增多症（1）临床表现:可有出血、脾脏肿大，血栓形成引起的症状和体征。（2）实验室检查:a血小板计数1000109/L；b血片中血小板成堆，有巨大血小板；c骨髓增生活跃或以上，或巨核细胞增多、体大、胞浆丰富, 巨核细胞形态可无明显异常；d白细胞计数和中性粒细胞增加

21、，白细胞数常增多，但亦可正常。凡临床符合，血小板1000109/L，可除外其他骨髓增生性疾病和继发性血小板增多症者，即可诊断为原发性血小板增多症。3原发性骨髓纤维化症（IMF）（1）脾明显肿大。（2）外周血象出现幼稚粒细胞和(或)有核红细胞，有数量不一的泪滴状红细胞，病程中可有红细胞、白细胞及血小板的增多或减少。（3）骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。（4）脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。（5）骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。上述第5项为必备条件，加其他任何两项，并能排除继发性骨髓纤维化及急性骨髓纤维化者，可诊断为慢性原发性骨髓纤维化症（IMF）。二十 血友病准入标准 （一）血友病A 1、临床表现 男性患者（女性极其罕见）关节、肌肉、深部组织出血，呈自发性。或发生轻度损伤、小型手术后，易引起关节畸形