第四章 危险性评估分级和管理分级.docx
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第四章危险性评估分级和管理分级
第四章危险性评估分级和管理分级
一、危险性评估
危险性评估共分为6级。
0级：
无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：
口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：
打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
3级：
明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
4级：
持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5级：
持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
个案管理员（可由民警、居委会干部、精神科医生、护士或残联助残员等担任）对新进入个案管理的患者，首先应开展危险性评估。
个案管理员在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。
一旦发现患者出现危害行为（危险性评估在1级和2级）或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况（见“应急医疗处置”部分），应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1次/周。
发现患者危险性评估在3级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。
二、 管理分级
根据以下要求对个案管理患者分级。
（1）一级管理（符合下列其中之一）：
（危险性评估为1-5级）
A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；
C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；
D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
（2）二级管理（符合下列其中之一）：
（危险性评估为0级）
A.经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；
B.曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；
C.病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；
D.治疗或者个人生活料理需要别人协助者。
（3）三级管理（符合下列其中之一）：
（危险性评估为0级）
A.病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；
B.病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
（4）四级管理：
（危险性评估为0级）
病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。
三、补充资料
轻度滋事与肇事肇祸法律解释
1、轻度滋事：
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，应当属于此类。
2、肇事肇祸：
包括"肇事行为"和"肇祸行为"两类。
肇事行为是指患者行为触犯了治安管理条例但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等行为但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸行为是指患者行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。
第五章关于重性精神疾病患者网上录入系统
疾病归类
原已登记的患者疾病名称与国家信息平台上的疾病名称存在很多差别，为方便各单位的工作人员信息录入的准确性，经请示荆门市精卫中心张主任和咨询市精卫中心陈主任，确定疾病归类，目前网上录入系统疾病分6大类35种：
一、精神分裂症9种—1、偏执性精神分裂症，2、青春型精神分裂症，3、紧张性精神分裂症，4、非分化型精神分裂症，5、精神分裂症后抑郁症，6、残余型精神分裂症，7、单纯型精神分裂症，8、其它精神分裂症，9、精神分裂症，未定型。
二、偏执性精神病。
三、分裂情感障碍分5种—1、躁狂型分裂情感性障碍，2、抑郁型分裂情感性障碍，3、混合型躁狂抑郁症，4、其它分裂情感性障碍，5、分裂情感障碍，未定型；
四、双相情感障碍（或情感障碍、心境障碍）分15种—1、躁狂发作，2、躁狂，不伴有精神病性症状，3、躁狂，伴有精神病性症状，4、其它躁狂发作，5、躁狂发作，未特定，6、轻躁狂发作双相情感障碍，7、双相情感障碍不伴有精神病性症状的躁狂发作，8、双相情感障碍伴有精神病性症状的躁狂发作，9、轻度或中度抑郁发作双相情感障碍，10、双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作，11、双相情感障碍伴有精神病性症状的重度抑郁发作，12、混合性发作双相情感障碍，13、缓解状态双相情感障碍，14、其它双相情感障碍，15、双相情感障碍，未特定。
五、癫痫所致精神障碍。
六、精神发育迟滞（伴发精神障碍）。
第二篇精神医学相关知识
第一章精神医学基础知识
（一）健康的标准
1、20世纪70年代，联合国世界卫生组织（WHO）在世界保健大宪章中对健康做了如下定义：
“健康不仅是身体没有病，还要有完整的生理、心理状态和社会的适应能力”。
近年世界卫生组织又对健康的定义做了完善：
（1）身体无病：
这是健康的最基本条件；
（2）心理健康：
心态决定了人生的一切，良好的心理是一切的保证；
（3）身体健康：
维持机体各组织的细胞，使功能协调作用完善。
（4）适应社会的能力：
当今社会的三大特征：
“速度、多变、危机”，对策：
“学习、改变、创业”。
2、健康的十条标准
（1）精力充沛，能从容不迫地应付日常生活的压力而不感到过分紧张，你可以从事你渴望做的一切工作。
（2）处事乐观，态度积极，乐于但责任，严于律已宽以待人；
（3）应变能力强，能够较好的适应环境的各种变化；
（4）对于一般感冒和传染病有抵抗能力；
（5）体重标准，身体均称，站立时身体各部位协；
（6）眼睛明亮，反映敏捷无炎症；
（7）头发有光泽，无头屑或较少；
（8）牙齿清洁，无龉齿、无疼痛，牙龈色正常无出血现象；
（9）肌肉、皮肤有弹性，走路感觉轻松；
（10）善于休息，睡眠好。
3、对心理健康的标准，国外学者近年来又有若干新的提法，主要有：
A对心理健康的评估指标：
（1）自知能力；
（2）适应能力；（3）耐受能力；（4）控制能力；（5）注意能力；（6）社交能力；（7）复原能力。
B心理健康的标准：
（1）智力正常；
（2）能主动地适应环境；（3）热爱人生；（4）情绪稳定；（5）意志健全；（6）行为协调；（7）人际关系适应；（8）反应适度；（9）心理年龄与生理年龄一致；（10）能面向未来。
（二）精神状态正常与精神状态异常的差别
精神异常是大脑的结构或机能失调或者人对客观现实反映的紊乱和歪曲，既反映了个人自我概念和某些能力的异常，也反映为社会人际关系和个人生活上的适应障碍。
但是要清晰地判别精神状态正常和异常，也不是一易事。
首先,精神状态正常与异常之间的差别常常是相对的，两者之间在某些情况下可能有本质的差别;但在更多的情况下只有程度的不同。
其次,精神状态异常的表现受多种因素的影响,诸如生物因素、心理状态、社会环境等，所取的角度不一样，标准也就不一致了。
其三，单纯的精神问题目前并没有什么仪器可以检查化验，全靠专业人员的临床经验进行主观判断。
目前最常用的区分标准主要有如下几种：
1、自我评价标准
如果自己认为有心理问题，这个人的精神当然不会完全正常，但一般不可能存在大问题。
心理基本上正常的人，完全可以察觉到自己心理活动和自己以前的差别、自己的心理表现和别人的差别等等。
如果不认为自己有心理问题，也不能证明当事人就正常，具体请看第四个标准。
这种自我评价在精神科叫自知力，属于CCMD－3中国精神疾病诊断标准的严重程度标准之一。
2、心理测验标准
心理测验通过有代表性的取样、成立常模样本、检测信度、检测效度和方法的标准化，才能形成测评量表，可以在一定程度上避免专家的主观看法，但是，心理测验也存在误差，目前并不能代替医生的诊断。
3、病因病理学分类标准
这种标准最客观，是将精神问题当作躯体疾病一样看待的医学标准。
如果一个人身上表现的某种心理现象或行为可以找到病理解剖或病理生理变化的依据，则认为此人有精神疾病。
其心理表现则被视为疾病的症状，其产生原因则归结为脑功能失调。
这一标准为临床医师们广泛采用，但是诊断范围狭小，对于像神经症和人格障碍则无能为力。
CCMD－3中国精神疾病诊断标准也采纳了病因病理学分类标准。
4、外部评价标准
人的精神活动总是表现在生活的各个方面，如果大家都认为某个人有问题，一般就是正确的。
即使旁边人没有看出来，专业人员也可以通过各种表现判断当事人是不是有问题，专家对症状的分析就形成症状学分类标准，目前的CCMD－3中国精神疾病诊断标准主要是按照症状学分类的。
5、社会适应性标准
在正常情况下，人体维持着生理心理的平衡状态，人能依照社会生活的需要适应环境和改造环境。
因此，正常人的行为符合社会的准则，能根据社会要求和道德规范行事，亦即其行为符合社会常模，是适应性行为。
如果由于器质的和/或功能的缺陷使得个体能力受损，不能按照社会认可的方式行事，致使其行为后果对本人或社会是不适应的时候，则认为此人有心理异常。
这里正常或异常主要是与社会常模比较而言的，在目前的CCMD－3中国精神疾病诊断标准之中放在严重程度标准一项，即社会功能。
（三）精神疾病的常见症状
心理学将人的正常精神活动分为认识过程、情感过程和意志行为过程，精神疾病的症状将从以下几个方面加以讨论。
一、感觉（Semsation）和知觉（Percoption）及其障碍
感觉和知觉都是客观事物作用于感觉器官而被认知的初级阶段，但有认识程度的差别，前者为人脑对客观事物个别属性的简单反映，知觉则是人脑对客观事物各种属性的较完善反映。
在日常生活中很难将两者截然分开，常合称为感知觉。
常见障碍有：
（一）内感性不适（体感异常Senstopahia）指躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉。
患者往往不能明确指出部位、难以表达的异样感觉，可为牵位、挤压、转动、流动、游走或虫爬等感觉,是构成疑病妄想的基础。
见于精神分裂症、抑郁状态及颅脑外伤性精神障碍。
（二）错觉（Illusion）是对客观事物产生错误的感知。
以错视、错听多见。
正常人也可以产生错觉，但经验证后能立即纠正。
病理性错觉常见于意识障碍状态，患者坚信为真，不能纠正，其内容常常有恐怖性，以致出现恐怖表情、逃跑或攻击行为。
见于谵妄状态、癔症、精神分裂症、癫痫等。
（三）幻觉（Hallucination）指无相应客观刺激作用于感觉器官而产生的知觉。
正常人也偶有幻觉，但持续时间短、能被纠正。
病理性幻觉持续时间长、坚信不疑、不能纠正，并常影响或支配患者的情绪和行为，是常见的、重要的精神症状。
一般认为：
意识清晰时出现的幻觉都属于病态。
常见幻觉有：
1、幻听（Auditoryhallucination）以言语性幻听居多，可为数人议论、辱骂、威协、命令，少数为赞美。
开始时，由于声音内容与来源含糊不清而引起患者注意，以后逐渐清楚而注意，产出现与幻听相应的侧耳倾听、掩耳或空对骂等行为；或据命令性幻想听的内容而拒食、打人、毁物、自伤或自杀、甚至产生危害社会行为。
幻听声音多来自外部或说不清方位。
常见于精神分裂症、颞叶癫痫等。
2、幻觉（Visualhallucination）外界不存在相应的客观事物而能看见无意义的色彩、闪光或形象。
内容较丰富多样，形象清晰、鲜明和具体。
亦可模糊不清。
较幻听少见。
见于躯体疾病或精神活性物质所致的精神障碍、谵妄状态、精神分裂症、癔症等。
3、幻嗅（Olfactoryhallucination）和幻味（Gustatoryhallucination）幻嗅指患者闻到一种难闻的腐臭味，常以手掩鼻或以物塞鼻；幻味指患者尝到食物中有某种特殊的、令人不愉快的怪味，以致拒食。
两者常同时存在，见于精神分裂症、颞叶癫痫等。
4、幻触（Tactilehallucination）可表现为触摸感、虫爬感、针刺感或触电感，也可为性接触感。
见于精神分裂症、癔症等。
5、内脏幻觉（Visceralhallucination）患者能清楚描述躯体内部或某一脏器扭转、穿孔、断裂、腐烂或有虫爬行等。
常与疑病妄想、虚无妄想一起出现。
见于精神分裂症、抑郁症、和更年期精神障碍。
6、假性幻觉（Pseudohallucination）仅指出现于主观空间的幻觉。
这些幻觉不是通过患者的感觉器官获得的，其轮廓不够清晰、不够鲜明、缺少真性幻觉的那种客观现实性与形象完整性，但患者却坚信不疑。
以假性幻听和幻视较多见。
是精神自动症的主要症状之一。
7、思维化声（Voicedthought）当想到某件事时，自己就能听到所想的内容。
患者认为是自己的思想变成了声音。
多见于精神分裂症。
8、思维显形（Visiblethought）指相应的人物、景象、文字等在思维的同时，十分鲜明地浮现于主观空间或投射到客观空间。
如想到某一事物时，该事物的形象就出现在眼前。
见于精神分裂症。
（四）感知综合障碍（Psychosensorydisturbance）患者对客观事物整体的感知是正常的，但对这一事物的某些个别属性，如形象、大小、位置、距离及颜色等的感知与实际情况不符。
可表现为视物变形、视物显大或视物显小，似曾相识或旧事如新，对周围事物缺乏真实感，感到自己整个躯体或一部分发生变化等。
见于精神分裂症、抑郁症、颞叶癫痫或脑瘤、脑炎等脑器质性疾病。
二、注意（Attetion）及其障碍
在某一段时间内，精神活动指向某一事物的心理过程称注意。
如有选择地使精神活动指向某一定的对象时称主动注意；由外界刺激引起的探索反射为被动注意。
通常所谓的注意是指主动注意而言，对所指向事物的感知最为清晰，有利于识记与分析；而被动注意指向的对象常不十分清晰。
常见注意障碍有：
（一）注意增强（Hyperprosexia）指主动注意显著增强。
病态的注意增强多与妄想有关，如有被害妄想的患者十分注意所怀疑人的一举一动，对微小细节都保持高度注意和警惕。
有疑病妄想者则过分关注自身健康状态的某些变化。
（二）注意涣散（Divergenceofattention）主动注意明显减弱。
注意力不能较持久地集中某一事物上，容易分散，有时看很长时间的书。
仍不知所述内容。
见于神经衰弱与精神分裂症。
（三）注意减退（Hypoprosexia）主动注意与被动注意都减退，常需要较强的外界刺激才能引起注意。
见于脑器质性精神障碍、意识障碍状态、精神分裂症、抑郁症及神经衰弱等。
（四）注意转移（Transferenceofattention）主动注意不能持久，被动注意明显增强。
注意力随周围环境的变化而转移，以致不断改变话题和活动内容。
见于躁狂症。
三、记忆（Memory）及其障碍
既往感知过的事物在一定条件下可在大脑中重新反映出来，这种即往经验的认知和回忆就是记忆。
记忆过程包括识记、保存和再现三个阶段，按时间分为瞬时记忆、近记忆和远记忆。
记忆能使人类不断地积累、扩大和利用经验，提高人的智力、认识世界和能动地改造世界的能力，是人类重要的精神活动。
但人也不可能把所有感知与体验都记住，越是新近识记的事物越易发生遗忘，遗忘总是由近事遗忘逐渐向远事遗忘发展。
记忆与边缘系统的功能密切相关，海马回在短时记忆转化为长时记忆中起重要作用。
常见记忆障碍有：
（一）遗忘（Amnesia）以往经验部分或全部的不能再现称遗忘。
病理性记忆丧失，可表现为对某一事物或某一时期内的经历能回记。
脑器质性疾病的颅脑外伤是常见病因，也见于情绪创伤之后和神经衰弱。
1、顺行性遗忘（Antegradeamnesia）与逆行性遗忘（Retrogradeamnesia）常由脑外伤或其它原因所致的急性意识障碍引起。
如对脑外伤后一段时间内发生的事情的遗忘称顺行性遗忘，对外伤以前一段时间内发生的事情的遗忘称逆行性遗忘。
2、进行性遗忘（Progressiveamnesia）以再认与回忆的损害最大，患者除有遗忘外，还伴有日益加重的痴呆与淡漠。
见于老年性痴呆。
3、心因性遗忘（Psychoganicamnesia）主要由沉重的创伤性情感体验引起，遗忘内容仅限于与某些痛苦体验相关的事物。
4、近事遗忘（Recentamnesia）与远事遗忘（Remoteamnesia）对当日或近期内新发生的事情不能回忆称近事遗忘；对往事的遗忘称远事遗忘。
脑器质性损害所致遗忘规律是先近事遗忘，随着病情发展，出现远事记忆损害或远事遗忘。
（二）记忆错误（Paramnesia）由于再现的失真而引起的记忆障碍称记忆错误。
患者对自身经历的事件，在发生时间、地点或情节等方面出现错误的记忆，并坚信不疑。
1、虚构（Confabulation）指患者以想像的、未曾经历过的事件来填补自身经历上记忆的缺损，并信以为真。
见于脑器质性精神障碍。
2、潜隐记忆（Cryptomnesia）指患者把自己过去看到或听到的，或梦中体验过的事物的回忆,认为是自己实际体验过的事物。
3、似曾相识（D'ejaVi）与旧事如新（JamaisVu）指对新事物有一种早已体验过的熟悉感称似曾相识；对已多次体验过的事物有似乎从未体验过的生疏感称旧事如新。
多见于癫痫。
4、妄想性回忆（Delusionalmemory）患者将出现妄想以前的经历与当前的妄想内容联系起来，剔除回忆中与妄想内容相抵触的部分，夸大了回忆中与妄想内容可联系的部分。
（三）记忆增强（Hypermnesia）病理性记忆增强是指患者对病前不能够且不重要的事或细节都能回忆起来。
主要是见于躁狂症、抑郁症、偏执状态。
（四）记忆减退（Hypomnesia）指整个记忆过程的普遍性减退，早期可仅表现为对日期、年代、名词、术语或概念回忆困难，近记忆或（和）远记忆减退。
临床上较多见。
见于神经衰弱、脑器质性疾病，也可见于正常老年人。
四、思维（Thinking）及其障碍
思维是对客观现实的概括和间接的认识过程，是通过对事物的分析、比较、综合、抽象和概括来进行的，再通过推理或判断来间接地反映事物的本质。
思维是人类精神活动的重要特征，人类认识活动的最高形式，思维的主要表达形式是语言，也可通过写作、艺术品或行为来表现。
思维障碍可粗分为思维过程障碍（以联想障碍为主要表现）、思维形式障碍（以思维逻辑障碍为主要表现）与思维内容障碍（主要表现为妄想和强迫观念）等。
（一）思维过程（Processofthought）障碍回忆既往感知过的事物时多以表象形式出现。
人在生活过程中保留许多表象，但在某一时刻内仅能有某些表象出现。
当一个表象与另一个表象相联系，或一表象引起一个表象，或由一个概念引起其它相关连的概念时的心理过程称联想（Association）。
联想障碍可表现为联想的速度、结构和连贯性等方面的障碍。
1、联想奔逸（Flightofassociation）是一种表现为联想速度明显加快，概念大量涌现，甚至来不及表达的联想障碍。
患者的言语增多，富于形容词，词藻华丽，高谈阔论，口若县河，滔滔不绝，诙谐风趣，引人发笑。
由于注意力易随境转移而致话题随之改变，缺乏重点。
因联想加速致患者感到说话速度跟不上思维的进程，可表现为话题跳跃，但有别于联想散漫。
一般而言，联想奔逸时的前后概念之间均存在有内在的联系，出现音联（Rhyming）或意联（Punning），或与当时环境中发生的事情有联系。
见于躁狂状态。
2、联想迟缓（Slownessofassociation）与联想奔逸相反，联想受到抑制，概念形成缓慢，思维速度受阻，应答反应迟钝，思考困难，言语缓慢。
见于抑郁症、精神分裂症，痴呆状态等。
3、联想中断（Interruptionofassociation）在无意识障碍或外界干扰等情况下的思路突然被阻，表现为谈话突然中断，停顿片刻后再开口时，已换了内容或另一话题，患者常形容此刻的思路出现了“空白”或不能解析。
见于精神分裂症。
4、思维云集（Pressureofthought）又称强制性思维（Forcedthinking）。
是指思潮不受患者意愿的支配，强制性的大量涌现在脑内。
内容往往杂乱无章。
患者也感到意外，甚至是厌恶的。
常突然出现、迅速消失。
多见于精神分裂症、脑炎或颅脑外伤所致的精神障碍。
5、联想散漫（Scatteringofassociation）又称松散（Loosenessofthought）。
是思维的目的性、连贯性和逻辑性的障碍，表现为联想松驰、内容混乱，对很简单的问题也很难说清楚，交谈困难。
一般情况下谈话的语句尚完整，但语句之间的结构缺乏紧密联系，使人难以理解其主题和意义。
严重者要发展为思维破裂。
见于精神分裂症。
6、思维破裂（Splittingofthought）思维结构的松弛较联想散漫时更为严重，甚至不能表达一个完整的句子，言语支离破碎，或为词汇的杂乱堆积，称“词的杂拌”（Wordsalad）。
见于精神分裂症。
7、思维不连贯（Incoherenceofthinking）在意识障碍情况下出现类思维破裂，其言语内容可能更加杂乱、语句片断，毫无主题可言。
是于感染或中毒、颅脑外伤引起的意识障碍、癫痫性精神障碍。
（二）思维形式（Fromofthinking）障碍即思维的逻辑结构障碍。
是指概念的运用和判断推理等方面的逻辑紊乱，使词或句之间缺乏正常的联系，失去不同概念之间的的区别性，混淆了概念的具体含义与隐义或借义的含义。
在言语表达中出现正常语法结构的紊乱，令人无理解。
与思维过程障碍相比较，思维形式障碍能反映出更深刻的精神机能障碍。
1、象征性思维（Symbolicthought）指患者将一事物的具体概念与抽象概念的混淆，而自己却毫无觉察。
常以一些普通的概念、词句或动作表示某种意义，若不经患者解释，旁人无法理解。
病理性象征性思维具有把象征与现实混淆的特点。
正常保象征性思维或活动，与病理性象征思维有本质的区别，前者是以传统的习惯为基础，彼此相互理解，不会将象征当做现实。
2、语词新作（Neologism）患者自创一些符号、语言、文字或图形，并赋予特殊意义或用以表达自己的思想，如不经患者解释，旁人无法理解。
有时把几个不相关的概念或不完全的词拼凑成的概念或词，代表某种新含义。
既有概念的融合与浓缩，也有无关概念的拼湊。
如以“日忧”来表示其心情优愁与害怕。
见于精神分裂症。
（三）思维内容（Contentofthinking）障碍主要表现为妄想。
妄想是在精神病态基础上，由逻辑推理和判断的歪曲所致的一种病理信念。
虽不符合事实，患者却坚信不疑，既不能以其文化水平及社会背景加以解释，也不能用事实和道理说服。
但其行为却不一定受妄想的影响。
应当指出：
在妄想形成初期或消失阶段，患者不一是坚信不疑的。
临床上常按其主要内容归类：
1、被迫害妄想（Deleusionofreference）最常见的一种妄想。
患者坚信自己或（和）亲人受到污蔑、诽谤、打击、陷害或毒害、监视或跟踪。
可伴有幻听。
在妄想影响下可出现拒食、拒药、逃走、控告、自伤或伤人，毁物等行为。
见于精神分裂症、偏执性精神障碍及其它精神病。
2、关系妄想（Delusionofreference）又称牵连观念或援引观念（Ideaofreference）。
患者把环境中实际上与自己不相关的一些现象都认为与自身有关，常与被迫害妄想同时存在。
如患者坚信周围人的言行、广播或报上文章都是针对或影射、暗示自己的。
3、影响妄想（Delusionofinfluence）又称被控制妄想（Delusionofcontrol）患者坚信自己的思想、情感、行为都受到外界某种力量或某种仪器、电波、射线等的控制、干扰或操纵，不受自己意志的支
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