病例对照研究实习.docx
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病例对照研究实习
近几十年来，世界上有不少国家肺癌发病率和死亡率均有增长，有些工业发达的国家肺癌的死亡率增长更高。
问题1：
有人认为这种增加不一定是真的增加，而是老年人口增加或诊断技术标准有所改进所致，你将如何解决这一问题呢？
你能完全摒除这种可能性吗？
许多学者针对肺癌死亡率升高的原因进行了多方面的研究，认为与吸烟、吸入污染的空气以及职业性因子有关。
问题2：
请考虑如何区分以上因素对肺癌的作用。
作者针对上述问题，用病例一对照研究方法研究了吸烟与肺癌的关系，现将其方法、设计及结果综述如下。
（一）调查研究方法：
首先选定病例组，病人要诊断明确有代表性，要设立相应对照组。
在病例与对照组中用同样的方法回顾有无暴露于某因素，以及暴露的程度，然后进行统计处理，以提供可疑病因与疾病联系的线索，从结果探索可能的病因。
1.选定病人，作者在20家医院选了确诊肺癌的病人。
问题3：
请考虑这样做的意义。
在病人入院时即通知派专职调查员前往访视病人，并进行调查。
2.选择对照，选择同时入同一医院的，非肺癌病人作为对照。
问题4：
请考虑此项工作的必要性。
对照者的年龄应与病人在相同的年龄组内（上下在5岁之内），性别与肺癌患者相同。
一个病人配一个对照。
注意不将病因可能相同的疾病作为对照，作者还选择胃癌、肠癌、肝癌等病人作为对照。
问题5：
请考虑这样做的意义。
3.确定研究的病因，拟定调查表：
在确定吸烟与肺癌关系时，可能因吸烟习惯有改变而发生困难，如吸烟少的可以变成重度吸烟者，而重度吸烟者又可以减少吸烟或戒烟后可再度吸烟等。
问题6：
请拟订一份调查表。
什么叫做一个吸烟者，必须有个定义。
作者所下的定义是：
每天（或曾经）吸烟一支以上人，不够此标准的人不当作吸烟者计。
为测验病人回答的可靠性，作者曾随机调查了50个病人（肺癌患者），问了吸烟史两次，期间相隔6个月，比较两次回答的吸烟量（表1），即可知道答案的可靠程度。
表1两次随访调查结果
第一次访问各种吸烟量（支）
第二次访问各种吸烟量（支）
0
1~
5~
15~
25~
50+
合计
0
8
1
9
1~
4
1
5
5~
1
13
3
17
15~
4
9
1
14
25~
1
3
0
4
50+
1
0
1
合计
8
6
18
13
5
0
50
4.调查询问，收集资料：
在调查研究期间（1948年4月一1949年8月）共有肺癌病例1347例。
150例75岁以上病例不作为调查对象（因恐得不到可靠的调查资料）。
另又80例诊断后未予调查。
另有408例因故未能进行调查（主要原因为接到通知后耽搁了）。
实际上经过调查的肺癌病例有709名，另有同等人数的对照病人。
在资料分析之前测定两组的均衡性，见表2。
结果表明肺癌组与对照组在性别和年龄上完全相同，经济状况差别不大（χ2＝1.61，df＝2，0.30住址之差异较大（χ2＝31.49，df＝5，P<0.001）。
但这项差别尚不足以破坏研究所得的结论。
问题7：
本文资料可靠性，均衡性如何？
表2肺癌病人和对照病人的均衡性
年龄
肺癌病人
对照病人
经济状况
肺癌病例
对照者
男
女
男
女
甲等
77
87
25～
2
1
2
1
乙等
388
396
30～
6
0
6
0
丙等
184
166
35～
18
3
18
3
合计
649
649
40～
36
4
36
4
居住地区
45～
87
10
87
10
市1区
330
377
50～
130
11
130
11
市2区
203
231
55～
145
9
145
9
市3区
23
16
60～
109
9
109
9
近郊区
95
54
65～
88
9
89
9
远郊区
43
27
70～74
28
4
27
4
外区
15
4
合计
649
60
649
60
合计
709
709
（二）结果与分析
1.病例组和对照组吸烟习惯和肺癌的关系：
男性肺癌病人不吸烟者为0.3%，对照组不吸烟者为4.2%（P＝0.0000064），女性肺癌不吸烟者为31.7%，对照组为53.3%（P<0.02），说明肺癌病人绝大多数都有吸烟习惯，见表3。
表3肺癌病人和对照组病人吸烟与不吸烟的比例
分组
不吸烟数
吸烟数
χ2
男
肺癌病人
649
2
647
22.04*
对照病人
649
27
622
女
肺癌病人
60
19
41
5.76*
对照病人
60
32
28
*：
P<0.05
2.病例组和对照组平均每日吸烟量与肺癌的关系，作者进一步分析两组病人在病前10年内的平均吸烟量，其结果表明，肺癌病人不仅比对照组吸烟的人数多，而多数肺癌病人比各对照组病人吸烟的数量大，见表4。
表4肺癌病人和对照病人在病前10年内平均吸烟量
分组
每日平均吸烟量（支）
χ2
0
1~
5~
15~
25~
50+
男
肺癌病人
2
33
250
196
136
32
58.86*
对照病人
27
55
293
196
71
13
女
肺癌病人
19
7
19
9
6
0
14.02*
对照病人
32
12
10
6
0
0
*:
P<0.05
3.病例组与对照组消耗烟叶最大量和消耗总量，回顾性调查分析了男性肺癌病人647例，对照622例，女性肺癌41例，对照28例，肺癌病人消耗烟叶的最大量和消耗总量均大于对照病例（P<0.05），见表5，表6。
表5病例组与对照组消耗烟叶最大量
分组
每日吸烟最大量（支）
χ2
1~
5~
15~
25~
50+
男
肺癌病人
647
24
208
196
174
45
23.17*
对照病人
622
38
242
201
118
23
女
肺癌病人
41
6
15
12
8
0
12.49*
对照病人
28
12
9
6
0
1
*:
P<0.05
表6病例组与对照组消耗烟叶的总量
分组
吸烟总量（支）
χ2
365
50,000
150,000
250,000
1,000,000
男
肺癌病人
647
19
145
183
225
75
30.60*
对照病人
622
36
190
182
179
35
女
肺癌病人
41
10
19
5
7
0
14.01*
对照病人
28
19
5
3
1
0
*:
P<0.05
表7病例组与对照组开始吸烟年龄、吸烟年数和停止吸烟年数比较
始吸
年龄
肺癌组
对照组
吸烟年数
肺癌组
对照组
停吸年数
肺癌组
对照组
人数
％
人数
％
人数
％
人数
％
人数
％
人数
％
<20
541
78.6
488
75.1
1～
14
5.1
18
7.7
0
649
94.3
590
90.8
20～
118
17.2
129
19.8
10～
21
32
1～
30
4.4
37
5.7
30～
17
4.2
22
5.1
30～
351
51.0
338
52.0
10～
4
1.3
14
3.5
40+
12
11
40+
302
43.9
262
40.3
20～
5
9
合计
688
650
合计
688
650
合计
688
650
4.吸纸烟和烟斗与肺癌的关系，作者分析了肺癌吸烟的方式，观察了525个单吸烟斗或单吸纸烟的肺癌患者。
其中肺癌病人中5.7％是吸烟斗的，94.3％是吸纸烟的；在507个非肺癌病人中9.7％吸烟斗，90.3％吸纸烟，肺癌组吸纸烟的比重较高，0.01另外，作者对病例组与对照组开始吸烟年龄、吸烟年数和停止吸烟年数也进行了观察（表7）。
肺癌病人看来比对照组开始吸烟稍早，吸烟持续时间较长，而停止吸烟时间比对照组短。
经统计学分析，在停止吸烟时间上，病例组和对照组间存在显著性差异。
表8不同来源的对照病人平均每日吸烟量
对照来源
吸烟量（支）
χ2
0
1～
5～
15～
25+
合计
医院通知
306
（301.8）
114
（119.0）
354
（345.2）
179
（186.1）
79
（80.0）
1032
2.07
调查员选择
70
（75.2）
71
（66.0）
309
（317.8）
192
（184.9）
88
（86.0）
730
括号内数字为理论分布数
表9市区肺癌病人和对照病人在病前平均每月吸烟量
分组
吸烟量（支）
χ2
0
1～
5～
15～
25+
肺癌组
2
12
36
27
21
11.68*
对照组
9
9
50
19
11
*:
P<0.05
表10肺癌病人和误诊肺癌病人平均每日吸烟量
吸烟量（支）
χ2
0
1～
5～
15～
25+
合计
肺癌病人
21
（31.7）
40
（48.0）
269
（276.0）
205
（201.0）
174
（152.7）
709
29.80*
误诊为肺
癌的患者
35
（24.3）
25
（17.0）
83
（76.0）
50
（54.0）
16
（37.3）
209
*:
P<0.05，括号内数字为理论分布数
表11误诊肺癌患者和其他疾病患者平均每日吸烟量
吸烟量（支）
χ
2
0
1～
5～
15～
25+
合计
误诊为肺
癌的患者
35
（36.8）
25
（20.4）
83
（82.0）
50
（48.8）
16
（20.8）
209
2.58
其他疾病患
者（非肺癌）
342
（340.2）
160
（164.6）
580
（581.0）
321
（322.2）
150
（145.2）
1553
括号内数字为理论分布数
（三）讨论
1.以上结果可以看出吸烟与肺癌有直接关系似无可疑。
但仍可考虑调查的资料有无其他解释。
调查的肺癌病人的代表性是否不够，对照组的可比性是否不强？
（见表8）调查员可能产生偏差否？
表8、表10、表11表明肺癌病人和对照组的吸烟习惯不同不可能由于调查者的偏差所造成。
问题8：
本文结果分析有何特点？
问题9：
来自距市中心较远的人在肺癌组较多，这会影响结果吗？
问题10：
调查员可能产生偏差吗？
2.肺癌与吸烟之间确有关系，但不等于吸烟是肺癌的成因。
有人辨论说：
“肺癌的生成可能是人吸烟的结果，也可能说肺癌和吸烟有一共同原因，因二者都是其果”，当然这些说法部是很容易驳倒的．吸烟习惯总是在发病以前形成，故不能说习惯是所患疾病造成的；我们也不能想象，有一个共同原因先造成吸烟习惯后又造成肿瘤。
因此，我们的结论吸烟是造成肺癌的一个重要的因素。
吸烟的作用随着吸的量而不同。
吸量愈大，危险亦愈大。
3.本世纪以来，许多国家肺癌死亡率随人们的吸烟量（烟叶和纸烟消费量）增加而升高，见图1。
且前者的增加趋势大于烟草消耗量的增加．这种现象的部分解释是诊断方法的改进。
在另一方面，近年来在烟草的培育和加工中可能引入了致癌物质．本世纪砷制杀虫剂在农业上的应用可能是烟草增加致癌物质的一个因素。
4.男子死于肺癌者多于女子，这自然使人想到其原因之一为吸烟，因男子吸烟者多于女子。
如果这一说法成立的话，不吸烟的男女的肺癌死亡率应该相同。
在本研究中，649名男子患者中有2名为非吸烟者；60名女病人中有19名不吸烟，如果要讨论不吸烟者发病率，就需讨论不吸烟的人口。
由于没有这项统计资料只好通过间接方法来估计，结果不吸烟的男女肺癌的发病率是相等的。
问题11：
学习本文献有何心得？
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