加强基金监管力度促进新农合事业健康发展广元市利州区新农合管理中心 课题.docx

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加强基金监管力度促进新农合事业健康发展广元市利州区新农合管理中心课题

加强基金监管力度

促进新农合事业健康发展

广元市利州区新型农村合作医疗管理中心

2011年10月

加强基金监管力度、促进新农合事业健康发展

广元市利州区新型农村合作医疗管理中心

2011年10月

摘要：

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）作为对农民实行的一种医疗保障制度，是对传统合作医疗的继承和创新。

自开展新农合以来受到了农民的普遍欢迎和认可，参合率也逐年上升。

但在运行中也出现了一些问题，如管理部门对新农合制度运行中存在的各种困难认识不足，医疗机构对新农合惠民理念认识不足，一定程度上刺激了医疗费用的增长，住院人数大增，基金支出大幅增长，基金监管难度加大。

因此，只有探索行之有效的基金监管机制、创新新农合报销政策、控制医疗费用不合理增长，才能使新农合充分满足农民群众的需求，实现新农合健康、科学、可持续发展。

关键词：

新农合基金监管

我区新农合制度自2008年实施以来，受到广大农民群众的拥护和支持，它是解决农民群众因病致贫、因病返贫的重要举措，同时也存在着一些亟待解决的问题。

作为新农合工作管理人员，我们深感责任重大要把这项造福于民的好事办好，必须面对新农合制度运行中的难题，探究解决之道。

为使新农合得以在全区更好地发展，提高全区近20万农民群众的整体健康水平，促进社会和谐稳定。

一、基本情况

利州区地处于广元市腹心地带，为四川的北大门，幅员面积1538平方公里，总人口48万，其中农业人口19万，新型农村合作医疗共覆盖辖区19个涉农乡镇（街道），192个行政村、1189个村民小组、77个居委会。

全区共有定点医疗机构41家，其中市级定点医疗机构4家，区级医疗机构5家，乡镇及社区医疗机构19家，民营医疗机构13家。

我区新农合基金管理重点是采取了加强基金全程监管；把好监督关口，防止套取基金；制定考评细则，实行动态管理；优化补偿政策、引导合理就医等制度。

一系列行之有效的制度使农民参合率逐年上升，由2008年的86%增加到2011年的100%，覆盖率100%。

2008年1月—2011年9月底共有220561名参合农民享受新型农村合作医疗补偿，共享受补偿金7458.64万元。

其中：

住院补偿56439人次，补偿金额6938.74万元；门诊家庭账户补偿69045人次，补偿金额318.3万元；门诊统筹补偿95059人次，补偿金额199.74万元，慢性病补偿18人次，补偿金额1.86万元，实际补偿比由36.33%上升到57.15%，受益面由17%上升到58%。

基金管理和使用达到国家规定的“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余、确保安全”的原则。

二、我区新农合基金监管的主要措施

新农合制度在我区实施近4年的历程，在这期间，我区本着规范化、科学化运行目标，逐步探索，形成了一套符合我区工作实际的基金监管系统，即“三体系、三机制”。

（一）严格执行新农合基金财务管理制度，强化基金监管，建立基金封闭运行体系。

严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。

我区制定并下发了《广元市利州区新型农村合作医疗基金财务管理办法》、《广元市利州区新型农村合作医疗举报奖惩办法》及《广元市利州区新型农村合作医疗服务保证金管理使用办法》等相关规章制度，实行区统筹，区、乡镇两级审核，收支分离、管用分离和用拔分离的办法，有效防止资金管理上存在的漏洞，确保基金的安全运行。

参合农民在区内和市级定点医疗机构就诊住院，出院后直接在医院结算补偿（区内定点医疗机构和民营医疗机构实行补偿金转账支付制），定点医疗机构每月将补偿表册报区合管中心审核，区合管中心对患者病历、诊断证明、住院发票、费用清单、报销审批单、补偿转账银行回执及合作医疗证、户口本等逐一进行审核，复核无误后，报区财政局复核后通过基金专户划拨到各医疗机构账户。

今年我区在继续坚持专户管理、实时监控、三方制约、封闭运行的基础上，实行了基金预算管理制度和季度预算执行情况分析制度，年初制定了基金预算计划，每月对基金使用情况进行预算监控和适时调整，有效确保了基金运行安全和运行质量。

（二）突出各项费用指标化监控，明确工作目标责任，建立规范化“数字监控”体系。

为进一步规范医疗服务行为，最大限度维护参合农民利益，我区出台了一系列加强定点医疗机构监管的制度和监控指标。

一是加强费用控制管理。

对定点医疗机构实行协议管理、规定了“目录外用药比例”（乡镇卫生院无自费药品、区级医疗机构不超过10%、市级医疗机构不超过15%）、“实际住院补偿比”（乡镇卫生院不低于76%、区级不低于62%、市级医疗机构不低于42%）、药品占总费用比（乡镇卫生院不超过50%，区级医疗机构不超过43%，市级医疗机构不超过38%）三项住院医疗费用指标监控。

二是按照《广元市利州区新型农村合作医疗服务协议书》，对定点医疗机构住院实行保证金承诺制，强化医疗机构质量控制。

三是加强住院费用补偿审核工作。

强化医疗机构初审，加大复审和扣减力度，每月定期和不定期到定点医疗机构稽查和入户调查。

一系列监管指标的出台和执行，有效控制了定点医疗机构医疗费用，今年我区次均费用涨幅比去年同期有所下降，切实减轻了参合农民的医疗费负担，我区新农合定点医疗机构服务行为得到不断规范，使参合农民真正享受到了优质、安全、价廉、有效的医疗服务。

（三）狠抓新农合宣传，逐级公示，建立完善的宣传公示体系。

我区今年在常规宣传的基础上，进一步强化措施，加大对新农合纵深宣传力度。

一是定期编发新农合工作简报。

分发到全区各乡镇新农合管理办公室、定点医疗机构，重点对新农合政策、费用补偿、基金使用、工作进展等相关信息进行及时宣传报道；二是印制宣传资料并组织各级定点医疗机构专家巡回义诊，免费向参合农民发放宣传资料和非处方药品，并进行免费咨询和健康检查，全年常规组织两次，每次5-7天；三是利用广播、电视向全区农民群众进行宣传报导，每年组织专题栏目4期、广播报道10余次。

宣传形式的多样，宣传内容的丰富，宣传时效的及时，使各经办机构和广大参合农民都能及时、准确、全面地了解新农合的最新政策和信息，推动新农合的持续、规范运行。

四是严格落实“三级公示”制度，将参合人员信息及每月基金使用情况在各级新农合公示栏内张贴公示，充分接受群众及社会各界的监督，形成良好的社会监督管理体制，让农民随时随地都可以查阅到自己的补偿情况。

（四）规范医疗服务行为，强化日常监管，建立科学化长效监管机制。

为加强对各定点医疗机构的考核和管理，我区制定了分项考核的细分标准：

一是规定项目考核以合理性为标准。

以省卫生厅制定的基本药物目录、诊疗项目目录和医疗服务收费项目目录为依据，以医疗服务技术规范和疾病临床路径为标准，实行没有项目不付费，项目不合理不付费。

二是规定大型检查以阳性率为标准。

要求各定点医疗机构准确掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗目的无关的检查，杜绝滥检查的行为，CT、核磁共振、彩超等检查的阳性率要达到65%以上；三是绩效考核以费用控制为标准。

以各级医疗机构三年平均数为参数，制定了各级医疗机构绩效费用标准，绩效费用考核以门诊和住院人次、次均费用、实际补偿比、药品占总费用比等综合因素作为考核内容，对超过绩效费用标准的部分，按规定核减。

对执行政策差的医疗机构采取约谈主要负责人或分管院长、停网整改、全区通报、取消定点资格等措施，对发现的问题和隐患及时处理，确保了各项制度及政策的到位和落实。

（五）严把逐级审核关，明确审核职责，建立多层次审核机制。

坚持实行参合农民住院补偿金“三级审核”和“内审制度”。

“三级审核”即由定点医疗机构初审，由新农合管理中心复审，再由财政部门核审。

“内审制度”，是指各定点医疗机构成立自审领导小组，对参合农民住院补偿金先由新农合经办人员审核，然后交本单位自审领导小组对病人补偿结算资料的准确性，病历资料的完整性等进行逐一审核，最后再上报新农合管理中心。

在核查出院报销凭证时，向前后环节延伸，做到“资料审核”与“过程审核”并重。

在严格资料审核的同时，采取现场抽查、事后回访、入户调查等多种方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行审核，防止小病住院、虚假住院情况出现。

一是明确医院内部的监督责任。

定点医疗机构在日常工作中要严格执行院内工作监督制度，定期对医疗服务行为自查整改，逐步规范服务行为，建立健全责任追究制度，对于造假骗取新农合基金的医疗机构，一律取消定点医疗机构资格。

二是接纳群众的监督意见。

认真接纳群众举报、投诉和咨询，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

三是发挥社会和舆论对医疗机构服务行为的约束作用。

推进医药费用查询制、住院率及平均住院费用警示制，有效保护参合患者的合法利益，提高基金使用效率。

（六）积极推进支付方式改革，促进新农合制度健康发展，逐步完善新农合运行机制。

随着新农合制度的全面实施和稳步推进，筹资水平不断提高，新农合管理运行机制不断完善，保障能力不断增强，有效缓解了农村居民“因病致贫，因病返贫”的问题。

我区结合实际情况，把维护参合农民利益最大化作为新农合管理的出发点和落脚点，把合理控制医疗费用、确保基金安全和效率作为新农合管理的重中之重，通过不断探索，一是在充分调查论证和征求医疗机构专家意见的基础上，制定了胆囊炎、单纯性阑尾炎、腹股沟疝等10个病种的单病种限额付费标准和精神科疾病按床日付费及补偿标准；二是控制次均费用：

乡镇卫生院不超过1000元、区级不超过2400元-2700元，市级医疗机构不超过5000元-6000元（按医疗机构设施、设备和技术水平等综合因素制定）。

三、取得的成效

（一）参合率逐年上升，为新农合可持续发展夯实了坚实基础。

我区采取多层次、多形式、全方位、立体化宣传手段，广泛深入地宣传、动员农民群众参加新农合，使得新农合制度的优越性不断深入全区20余万农民群众心中。

通过坚持不懈的宣传引导，农民群众对新农合有了明确的认识，新农合政策知晓率大幅提高，加之新农合基金总额不断增加，政府投入不断加大，新农合补偿工作的公平、公正、透明化的结算和工作方式，使农民群众不再观望、怀疑，而是采取积极、自愿参加和监督，从而也密切了党群、干群关系。

参合农民得到的实惠逐年增多，成就了新农合信誉稳步提升，参合率逐年提高，由2008年的86%增加到2011年的100%，覆盖率100%。

为我区新农合制度健康、科学、可持续发展夯实了坚实基础。

（二）强化医疗费用的控制，为新农合基金安全运行筑起了坚强堡垒，参合农民更受惠。

合作医疗制度实施以前，一部分农民因担心住不起院，小病拖、大病扛，不敢住院治疗。

现在，通过实施新型农村合作医疗，加强引导和宣传，农民朋友的健康观念发生明显转变，对医疗卫生服务的要求明显提高。

我区在始终坚持新农合基金封闭运行的前提下，认真好好各种工作指标完成情况，严格执行服务协议式动态管理和住院费用全程“数字化监控”，强化基金日常化监管等基金管理手段，有效控制了定点医疗机构医疗费用不合理增长，我区乡镇、社区及民营医疗机构次均费用不升反降，下降达9.07%，自付药品费比例下降达4%--9%，实际补偿比例逐年增长10%--15%，就诊格局比例由以前市级：

区级：

乡镇的4:

5:

1转变为市级：

区级：

乡镇的2:

3:

5，特别是我区实行住院补偿转账支付制以来，到乡镇、社区及民营医疗机构就诊人数不增反降，主要表现在民营医疗机构就诊人数下降幅度达3%。

新农合补偿方案的逐年调整和优化从补偿封顶的1万元提高到10万元，补偿比例从65%调整到85%，以及一系列优惠补偿政策，参合农民群众门诊或住院补偿越来越高，得到的实惠越来越多。

（三）基层医疗卫生服务水平稳步提升，为广大参合农民撑起“健康保护伞”。

由于我区地处城乡结合部，过去有相当大比例的农民群众住院首选市级医疗机构，乡镇卫生院发展困难，通过实施新农合制度，提高了参合农民群众对卫生服务的利用能力，加之“5.12”特大地震带来灾后重建机遇，大大改善了农村医疗卫生服务的硬件设施设备，人员素质提高，设施、设备日渐完善。

在一定程度上方便了农民群众就医，同时也增长了乡镇卫生院的业务收入，并切实减轻了参合农民的负担。

自合作医疗实施以来，农村卫生医疗机构的门诊人次、住院人次、业务收入逐年上升27.12%—34.66%。

（四）新农合基金运行逐步规范，为新农合制度钢化了管理职能。

新农合基金是农民的救命钱，基金安全平稳运行是新农合制度顺利实施的保障。

为确保新农合基金安全运行，我区建立了多项基金管理制度，一是建立专账管理制度，新农合基金严格实行“封闭运行、专款专用、专户储存”，账钱分离管理，防止坐支挪用；二是基金的使用坚持“以收定支、收支平衡”的原则，实行收支两条线；三是建立基金使用公示制度，区合管中心每季度对新农合资金的筹集、支出、结余情况进行公示，区内定点医疗机构每月按时对本辖区参合农民报账情况公示到村，并设立举报、投诉电话，接受社会监督。

四是建立医疗费用涨幅及基金预警制度，年初制定了基金预算计划，每月对基金使用情况进行预算监控和适时调整，基金年结余控制在15%以内，累计结余控制在25%以内，基金运行平稳，未发现骗取、套取、贪污、挪用新农合基金等行为。

四、工作建议

我们本着始终贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革》精神，不断提高农民受益水平，保证基金的安全和运行质量，确保新农合制度健康运行的宗旨提出以下工作建议。

（一）建议立法规范新农合制度。

呼吁尽快制定有关法律法规，通过法律来规范新农合制度，保障其健康发展。

（二）强化各级政府对新农合的管理职能。

建议强化各级县、区党政领导对新农合政策的高度重视，切实加强组织领导，加大对新农合经办机构的投入，由于新农合经办机构所从事的工作是社会民生事业，理应解决县级经办机构工作人员身份（参公或者转为公务员身份）和提高人员工资待遇，从而消除新农合基金内部管理风险。

（三）加大对乡村医疗卫生机构的支持力度。

建议强化力度不断改善乡村卫生机构的医疗条件，通过帮扶、培训、进修、技术指导和交流学习等方式，提高医务人员的水平。

制定特殊的优惠政策，鼓励优秀人才到基层工作。

努力增强乡村医疗卫生机构服务能力，满足农民群众就近看病的需求。

（四）建议设置外伤调查工作机制。

一些在外工作的农民受伤后，隐瞒甚至编造证据以掩盖事故真相，加上周围农民的不配合，使调查工作难于进行，外伤事故的调查核实成为了核报工作的难点。

建议制定新农合联合协查制度，由外伤发生地农合办组织人员，对外伤病人进行调查取证和协同监管，以方便操作和进行补偿。

（五）继续加强经办机构能力建设，着力建设新农合省级平台。

以县区经办机构为重点，按照职业化、专业化、规范化、信息化的要求，加强各级管理队伍的能力培训，着力提高经办人员的整体素质。

同时，以方便参合农民结算，提高科学监管能力为目标，努力实现新农合网络信息省级平台，真正实现“全省一卡通”网络结算，规避骗取行为发生，确保新农合基金运行安全。