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执业医师实践技能应试技巧

09年实践技能大纲分析和考情解析

第一节　概　述

　　一、实践技能考试介绍

　　1998年6月26日通过的《中华人民共和国执业医师法》，明确规定“国家实行医师资格考试制度”。

　　我国自1999年开始实施医师执业考试。

执业医师考试采用了理论知识考试和临床技能考试二种方式。

　　临床技能考试选用经过改良的多站考试法。

　　医师资格鉴定：

由国家授权对医科毕业生进行以授予医疗执照为目的的医学考试。

如我国进行的由国家医学考试中心承担的我国医师执业资格考试。

　　1）考试评价范围：

　　认知领域（知识）：

理论考试，笔试；

　　精神运动领域（技能）：

技能操作，操作、口试或笔试；

　　情感领域（态度）：

难以量化，口试或试演。

　　（2003年起增加情感领域试题，即医德医风考核；2009年变为职业素质考核。

）

　　2）临床技能考试的范围

　　我国卫生部在1985年针对实习医生临床能力考核列出临床技能评价的项目共8项：

　　1.采集和书写病史的能力

　　2.实施全面体格检查的能力

　　3.做出诊断的能力

　　4.制定治疗计划的能力

　　5.临床操作的能力

　　6.言语表达能力

　　7.自学能力

　　8.工作态度

　　综合以上，临床技能考试基本应包括以下四方面：

　　1.采集病史，体格检查，接待病人，职业行为道德等；

　　2.诊断性检查的应用及其结果的解释，如心电图、X线检查、超声检查等；

　　3.病例分析及诊断技能；

　　4.提出诊断计划、治疗决策的技能；

　　3）临床技能考试的原则

　　1.实践性原则：

应尽可能结合临床诊疗操作实际进行。

　　2.客观性原则：

考试要客观、公平、可靠。

　　3.保护性原则：

注意对病人的保护性医疗，取得病人的支持与理解。

　　4）医师实践技能考试的特点及设计思路

　　考试对象：

大学、大学专科及中等医学院校毕业的医师；

　　考试性质：

是一个入门考试；

　　总体设计：

执业医师或助理医师应掌握的最基本的临床技能；

　　命题原则：

系基本要求，病例选择是各科常见疾病问题；

　　考试范围：

不分专业，强调临床基本操作技能。

　　临床专业主要包括六部分：

　　职业素质：

医德医风；沟通能力；人文关怀。

　　病史采集：

执业医师测试17项；助理医师测试16项。

　　病例分析：

执业医师测试51项；助理医师测试36项。

　　体格检查：

执业医师和助理医师测试26项。

　　基本操作技能：

执业医师测试24项；助理医师测试21项。

　　辅助检查结果判读：

执业医师包括心电图、X线片、B型超声、CT（09年新增考试内容）、实验室检查。

助理医师包括心电图、X线片、实验室检查。

　　公卫专业主要包括三个部分：

（一）临床基本技能

　　掌握病史采集、体格检查和现场急救的技能，并具有根据病史、体检、辅助检查、实验室检验结果进行综合分析与初步诊断的能力。

（二）公共卫生调查与分析能力

　　具备公共卫生现场调查、现场样品采集与检测项目确定、检测结果判定、调查结果综合分析和报告撰写等能力。

　　（三）公共卫生现场处置能力

　　具备传染病疫情和其他公共卫生问题的现场处置能力。

　　口腔专业：

　　口腔专业主要包括六个部分：

（一）病史采集

　　依据提供的主诉进行病史采集，并提出可能的诊断与鉴别诊断。

执业要求12个主诉，助理要求7个主诉；

（二）病例分析

　　模拟口腔疾病的标准化病例，每个病例至少包括2～3种疾病。

病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据和治疗设计。

执业24个，助理14个；

　　（三）口腔检查基本技能

　　全程考察无菌观念、爱伤意识、器械的正确使用和医患体位；

　　（四）基本操作技能

　　执业测试12个，助理测试8个；

　　（五）基本急救技术

　　执业与助理均是4个；

　　（六）基本诊断技术和辅助检查的结果判读

　　包括牙髓测试、X线检查、实验室检验；

　　口腔专业考试要求：

　　基本理论和基本知识

（一）掌握与口腔医学相关的科学基础知识和医学基础知识，掌握口腔专业基础知识，并能用于指导学习和医疗实践。

（二）掌握口腔常见病和多发病的病因、发病机制、临床表现、检查方法、诊断、治疗原则和常用的诊治技术。

　　（三）掌握口腔常见病预防、口腔健康教育和口腔流行病学的知识和方法。

了解医学统计学的有关知识和方法。

　　（四）掌握院内感染的预防与控制的原则和方法。

　　（五）掌握口腔临床合理用药原则。

　　（六）熟悉常见传染病的发生、发展以及传播的基本规律和防治原则。

　　（七）了解全身常见病、多发病的病因、临床表现、诊断及防治原则。

　　口腔专业基本技能：

（一）具备全面、系统、正确采集病史的能力。

（二）具备系统和规范地进行口腔检查及病历书写的能力。

　　（三）具备口腔基本操作技能。

　　（四）具备清晰的临床思维和良好的表达能力。

　　（五）具备口腔内科、口腔颌面外科和口腔修复科常见病、多发病的诊治能力。

　　（六）具备口腔疾病的预防和口腔健康教育的能力。

　　（七）具备基本的急救能力和口腔急症的诊治能力。

　　（八）具备根据具体情况选择合理而经济的诊治手段的能力。

　　（九）具备与患者及其家属进行有效沟通的能力。

　　（十）具备与其他医疗卫生保健人员沟通与协作的能力。

　　（十一）具备结合临床实际获取新知识与相关信息的能力。

能阅读外文医学文献。

　　（十二）具备自主学习和终身学习的能力。

　　5）相关政策（了解）

　　2002年卫生部关于修改《医师资格考试暂行办法》第十七条的通知：

已经取得执业助理医师执业证书，报考执业医师资格的，应报名参加相应类别执业医师资格考试的实践技能考试。

　　2008年卫生部修订《医师资格考试暂行办法》第三十四条的通知：

　　考生有下列情形之一的，当年本单元考试成绩无效：

（一）进入考场时，未按要求将所携带的规定以外物品放在指定位置，并经告诫不改的；

（二）开考后，未在规定的座位参加考试的；

　　（三）考试开始信号发出前答题或者考试结束信号发出后继续答题的；

　　（四）在考场或者医师资格考试机构禁止的范围内，喧哗、吸烟或者实施其他影响考场秩序的行为，经告诫不改的；

　　（五）未经考试工作人员同意在考试过程中擅自离开座位或考场的；

　　（六）用规定以外的笔或者纸答题的，或者在试卷规定以外的地方书写姓名、考号、试题答案的，或者以其他方式在答卷（含答题卡，下同）上标记信息的。

　　考生有下列情形之一的，当年考试成绩无效：

（一）携带记载有与考试内容相关文字的纸质材料或者存储有与考试内容相关资料的电子设备参加考试的；

（二）在考试过程中旁窥、交头接耳、互打暗号或者手势的；

　　（三）抄袭、协助他人抄袭试题答案或者与考试内容相关的资料的；

　　（四）故意损毁试卷、答卷或者考试材料的。

　　考生有下列情形之一的，当年考试成绩无效，2年内不得报名参加医师资格考试：

（一）抢夺、窃取他人试卷、答卷或者强迫他人为自己抄袭提供方便的；

（二）由他人冒名代替自己参加考试的；

　　（三）在规定时间内不在答卷上填写本人信息或者填写他人身份信息的；

　　（四）传、接物品或者交换试卷、答卷的；

　　（五）将试卷、答卷或者涉及试题、答案内容的材料带出考场的；

　　（六）通过伪造证件、证明及其他材料获得考试资格和考试成绩的；

　　（七）同一类别同一考场实践技能考试主观题答卷答案雷同的；

　　（八）开考后，被查出携带通讯工具或电子作弊设备的；

　　（九）故意扰乱考场、评卷场所等考试工作场所秩序，拒绝、妨碍考试工作人员履行管理职责，或威胁、侮辱、殴打考试工作人员或其他考生的；

　　（十）其他严重违规行为的。

　　考生有下列情形之一的，当年考试成绩无效，终身不得报名参加医师资格考试：

（一）考生在考试区域利用通讯工具或者电子设备发送试题答案或试卷内容的；

（二）参与有组织作弊的。

　　当年本单元考试成绩无效的处理由考点所在地县级卫生行政部门决定，当年考试成绩无效的处理由考点所在地设区的市级卫生行政部门决定，当年考试成绩无效并2年内或者终身不得报名参加医师资格考试的处理由考区所在地的省级卫生行政部门决定。

　　二、实践技能考试通过率

2007年

参加人数

通过人数

通过率

山西省某市

2301

1659

72%

河北省某市

12982

9801

69%

广东省某市

1738

1223

70%

安徽省某市

1410

1057

74%

安徽省某县

386

284

73%

　　一般地区的通过率都在70%左右，这与历年的考试水平相当。

　　在实践技能这一关刷掉了约1/3的考生，这部分考生被实践技能挡在了医师资格考试笔试的大门外。

　　谁是被挡在门外的1/3？

　　基层医院年轻医生。

　　﹒基层医院年轻医生参加医师资格技能考试的委屈：

　　①病人少

　　②操作不规范

　　③无处进行规范性学习

　　④政策偏偏是：

　　﹒医师资格考试通过＝转正、涨工资

　　﹒不通过＝无法行医。

第二节　2009实践技能考试大纲变化与解析

　　前言

　　WHO专家委员会认为，医学教育中非认知领域的行为包括9项：

　　1.采集病史，向病人提出各种问题的技能；

　　2.进行体格检查的技能；

　　3.使用各种实验室和医疗器械进行诊断和治疗技能；

　　4.对患者进行观察和处理的技能；

　　5.认识对病人应负的医疗责任；

　　6.关心和考虑病人及家属；

　　7.与同事有效的合作与共事能力；

　　8.医疗上各种措施的应用及其限制性认识；

　　9.调查研究和继续教育的愿望和能力；

　　一、职业素质

　　09年新增的职业素质内容主要包括三个方面：

医德医风；沟通能力；人文关怀。

（1）医德医风：

　　执业医师担负着维护和促进人类健康的使命，关系到人的健康利益和生命，而人的健康和生命又是世界万物中最宝贵的。

（2）沟通能力

　　沟通能力很重要，很多事情，出问题起因也是沟通不够，本来治疗效果很好，但因为沟通不足，使得医患双方产生矛盾，在职业素质一章里强调了加强医患沟通，有利于诊治、护理的进行，进而使医疗质量和服务水平得以提高以及促进病人的康复。

　　（3）人文关怀

　　医乃仁术，中国自古有之，医学这个行业特殊之处还体现在医师要具备一定的医学人文素质，要有一定的人文精神，这样才能更好的体现医德医风。

　　实际上，自2003年起在执业医师实践技能考核中增加了医德医风的内容。

但在历年的考试大纲中都没有像09年这样强调这一内容。

在2009年大纲新增了职业素质这一内容，包含了医德医风。

这其中涉及到一些因素。

医学本身是一个特殊职业，既要求有精良的技术，又要求高尚的医学道德情操。

近几年很多报导都提到医患关系很紧张，背景因素也复杂。

医学专业的职业素质要求受到了更多的关注。

某些省还建立了医务人员医德医风考评制度，将考评结果记入医德医风考评档案，并制定了一些规范对一些医疗行为进行了管理。

　　职业道德应以职业素质的形式，实实在在贯穿于治疗的每一个环节。

医生是与人打交道的职业，交流能力应是基本能力之一，但现有的医学教育对此长期忽视，由此造成的医患隔膜严重影响了医患关系并引发医患纠纷。

医生在行医过程中，什么样的复杂局面都可能遇上，遇上酒醉、聋哑等特殊病人怎么办，怎样减轻绝症病人的心理负担，怎样告知病人、家属病情，男性医生要给女性病人查体时的注意点等等。

　　总之，这部分内容主要是考查：

在长期的职业活动中，经过自己学习、认识和亲身体验，觉得怎样做是对的，怎样做是不对的，假设如果自己如果遇到这样的情况应该怎样，在所给的选项中选出最贴切的答案。

　　二、病史采集

　　1）执业医师大纲变化内容

　　09年临床执业医师大纲中新增了腰背痛、便秘、无尿、尿频、尿急、尿痛等内容。

和其它内容一样，主要考察几种症状病因、临床表现、问诊的要点。

这就意味着各位学员在复习时要更加广泛。

病史采集是诊断的基础，问诊时要涉及到症状的方方面面，把握住各种症状的细节，鉴别要点。

　　1.疼痛：

腰背痛（疼痛的诱因、部位、持续的时间、程度、放射方向、性质等）

　　2.腹泻与便秘（大便习惯改变、腹泻次数、大便性状（稀水样、蛋花样、脓血便））

　　3.无尿、少尿、多尿（具体的数值）

　　4.尿频、尿急与尿痛

　　2）助理医师大纲变化内容

　　09年助理医师大纲将呕血和便血进行了小节合并，将血尿单独列为一节，新增加了无尿的内容，将“无尿、少尿与多尿”设定为一节。

删除了休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）的内容。

比如关于“无尿”，要了解无尿的概念和定义，熟悉无尿的原因。

　　三、病历分析

　　临床执业医师实践技能的病历分析原先设定是29个，现在51个，增加了22个病案分析。

意味着相对于2008年，复习量上要增加一倍。

　　助理医师则由原先的22个病历分析增加到了36个，复习量增加了1/3。

　　表面看变化最大，由原来的29个疾病增加到51个疾病。

但实际上2008年的考试范围已经覆盖到40多种疾病。

真正算是增加的病种只有小儿发疹性疾病、营养性维生素D缺乏性佝偻病、系统性红斑狼疮、胃食管返流、COPD等，类似呼吸衰竭、艾滋病、妇科肿瘤等在2007、2008年的考题中已出现过。

考察内容依然是放在诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则这几个方面。

　　各位学员在同样的复习时间里要记忆更多的内容，增加了应试的难度，大家在复习时要进一步提高复习效率，加深对这些疾病的认识。

　　病历分析采用口试或笔试，考生随机抽取病例分析，新增加的病例分析使得组合方式至少增加了上百种，抽到相同考题的概率变小。

　　技能部分新大纲重点考查考生动手操作能力和综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力，强调了对考生职业素质的考核。

在病历分析部分，各位学员要注意加强各种症状体征的综合分析，不要只局限于某一种症状或体征，需要在很短的时间内通过临床表现和辅助检查得到初步诊断。

分析时，思路必须要清楚，诊断依据要明确。

这都需要大家通过反复的综合训练来实现。

具体考试的形式和内容在网校实践技能强化精讲班上会细讲。

　　四、体格检查

　　体格检查仍然是诊断的最基本手段之一，在疾病的诊断和病情的观察上有着不可替代的作用。

09年新增的体格检查内容，对体格检查提出了更高的要求，各位学员要工作之余，反复的进行练习，掌握各种视、触、叩、听的要点，这样在考试时就能够应对自如。

　　2009年体格检查变化最大，增加的内容最多。

从头到脚，各系统全面检查。

体现到考题中，考生可以感觉到题出得很细，比如振水音的检查、临床意义。

考生仅靠看几遍光盘而不是临床实际操作或者专门训练想过关是有非常大的障碍的。

　　执业医师和助理医师在体格检查方面的要求相同，09年大纲相对于08年而言增加了以下内容：

（一）体格检查

　　一般检查对于了解病人的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义，它以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。

一般检查的内容有性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤和淋巴结等。

　　1.全身状况　生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态。

　　2.皮肤

（二）头颈部

　　1.眼：

外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、集合反射

　　2.口（咽部、扁桃体）

　　3.颈部（血管、甲状腺、气管）

　　（三）胸部

（2）胸壁、胸廓与胸围

　　3.胸部叩诊：

叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度；

（2）血管杂音及射枪音：

静脉杂音、动脉杂音

　　（3）周围血管征

　　（四）腹部

　　1.腹部视诊

（2）腹部外形、腹围

　　（五）脊柱、四肢、肛门

　　1.脊柱检查

（1）脊柱弯曲度

（2）脊柱活动度

　　（3）脊柱压痛与叩击痛

　　2.四肢、关节检查

　　3.肛门指诊

　　五、基本操作技能

　　基本操作技能涉及到多个专业、多种器械，这就要求每位学员充分利用医院的资源，尽可能多接触一些操作，请教相关专业的同事。

可以通过网校提供的视频操作了解一些操作，对照着讲义中提到的内容和常见的考点，综合复习。

　　1.执业医师新增内容如下，由08年的21项增加到09年的24项。

调整新增内容为5项。

（1）三腔二囊管止血法

（2）动、静脉穿刺术

　　（3）手术基本操作（切口、止血、缝合、打结与拆线）

　　（4）清创术（新加内容）

　　（5）四肢骨折现场急救外固定技术

　　2.助理医师新增内容，由08年的14项增加到09年的21项。

调整新增内容为9项。

（1）手术区消毒和铺巾

（2）吸痰术

　　（3）插胃管

　　（4）三腔二囊管止血法

　　（5）静脉穿刺术

　　（6）胸腔穿刺术

　　（7）开放性伤口的止血包扎

　　（8）清创术

　　（9）四肢骨折现场急救外固定技术

　　六、辅助检查

（一）心电图

　　2009年心电图新增了不少内容，不论是临床和助理要求都进一步提高了，大家在工作中可以搜集一些病人的心电图进行学习。

对于实践技能考试所涉及到的心电图内容要掌握它们关键性的图形特征，便于快速的进行判断。

　　1.执业医师新增加了室性心动过速、心室颤动内容，对房室传导阻滞作了调整。

　　2.助理医师新增加了窦性心动过速、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞、急性心肌梗死。

（二）普通X线影像诊断

　　执业医师和助理医师对肺癌部分的影像学讲义进行了修订，增加了泌尿系阳性结石的内容。

有条件的学员可以去影像科进行一些学习，听老师讲解一些典型的片子。

还可以通过网校提供的图片，对照着文字描述来理解，加深认识。

　　（三）超声诊断

　　超声是今年新加的内容，绝大多数临床医师对超声图像缺乏认识。

建议大家在学习时多注意基本概念和特征性的描述。

　　1.肝硬化

　　2.急性胆囊炎

　　3.肾结石

　　（四）CT影像诊断

　　CT也是今年新增加的内容，学习CT要先有一些断层解剖学的知识，能够理解在每一个断层上会出现什以脏器、组织、骨、血管等等，有了这样一个基本认识后，就能够更准确的理解CT图像。

　　1.肝癌

　　2.急性胰腺炎

　　3.腹部损伤（肝、脾、肾损伤）

　　4.颅脑损伤（颅骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿）

　　5.脑出血

　　6.脑梗死

　　（五）实验室检查

　　实验室检查所涉及到的数据可达上百项，很多学员都表示难以记忆。

但实验室检查是我们分析疾病的一个重要的环节，建议在进行病历分析时，对每一个实验室数据进行认真的理解，反复的阅读其临床意义和正常值，结合病历分析进行学习。

　　2009年新增内容如下：

　　1.血、尿、粪常规检查

　　2.痰液检查（病原学、细胞学）

　　3.血清电解质

　　4.凝血功能检查（PT、APTT、血浆纤维蛋白原）

　　5.血清铁与总铁结合力、铁蛋白

　　6.血脂

　　7.心肌坏死标志物（CK、CK-MB、肌钙蛋白）

　　8.血糖

　　9.血、尿淀粉酶

　　10.肝功能

　　11.肾功能

　　12.乙肝病毒免疫标志物

　　13.血气分析

　　14.脑脊液常规及生化检查

　　15.胸水常规及生化检查

　　16.腹水常规及生化检查

　　17.骨髓常规检查

　　18.肿瘤标志物（AFP、CEA、ER、PR、CA19-9\CA125）

　　19.血、尿hCG检测

　　总之，技能考核新增内容很多，考核知识面扩大。

及格线仍会保持60分不变，技能淘汰率控制在30%左右的政策不会变。

如何复习，建议如下：

　　1.病史采集和病例分析新增的内容也是笔试的考试重点，技能复习应结合笔试内容，并且对后面的笔试非常有益。

所以实践技能考试并不是孤立的复习内容，大部分内容可以跟笔试放在一起复习。

　　2.体格检查和临床操作是考试难点。

考生应对每项操作逐一过关，两至三个人一组相互检查。

观摩光盘时应密切关注操作不规范之处，如有辅导老师指导，复习效果更好。

　　3.辅助检查部分中，心肺听诊是考试难点和重点，建议对照模拟听诊光盘听诊。

新增的B超和CT内容与考试的笔试部分关系不大，不主张花费过多精力，了解一些要点即可。

考试中遇到这部分题时，有一些小技巧，我在下一单元会讲到。

　　4.临床助理技能考核部分与执业差别不大，助理考生不可轻视。

第三节　2009年实践技能考核实施方案和参考题例介绍

　　一、政策发布：

2009年实践技能考试程序——依然是三站式

　　信息来源:

（国家医学考试网）

　　按照新大纲的要求，2009年医师资格考试实践技能考试三站考试程序不变，但对具体考试内容进行调整，加大技能考试分量，突出操作部分；

　　医学综合笔试在临床类别加大预防内容，在公卫类别加大临床内容，在口腔类别加大整体医疗内容。

　　二、临床技能的考试方法

　　1.临床综合考试法：

　　主考人-病人-应试者：

直接完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等

　　优：

直观、针对性强、实用性强

　　缺：

难以达到标准化考试环境、病例；选择困难

　　2.病人处理程序考试法：

　　主考人-纸面模拟-应试者：

模拟完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等。

　　优：

客观、无病例限制、系统化、标准化

　　缺：

理论化、对于临床实践技能考核可能不全面

　　3.标准化病人考试：

　　主考人-模拟病人-应试者：

通过模拟病人完成病史采集和体格检查；诊断、治疗决策及主考人当场提问口试等。

　　4.客观结构临床考试（多站考试法）：

　　分站考核（主考人-模拟病人-应试者）：

按考试内容分类，设若干考站，如采集病史+身体检查技能，临床实际操作，诊断性检查结果判读等。

应试者在指定的时间内，在预先设定的若干考站内（可以是数个病人，或数个临床问题）进行临床技能测试的方法。

　　以上两种方法均系基于标准化病人而设计的临床能力考试方法。

　　主要优点：

可考核范围广：

包括临床基本技能，基本操作，医德医风等；考试客观性高（标准化考核表）；病人标准化

　　不足之处：

标准化病人和评估者需严格训练，存在标准化病人差异，多站测试内容分离，缺乏完整性，同时费用较高。

　　三、临床技能考试的组织实施

　　1.规范化：

《2009年医师实践技能考试大纲》、《考试实施方案》、《考试实施细则》和《考试评分标准》

　　2.命题与评分标准：

国家医学考试中心进行统一命题，并制定评分标准及表格。

　　3.考试组织及机构设置：

1-2个考试基地/考点（地区级）。

　　4.考官聘任：

考官由考区按要求聘任。

　　5.考站设置：

三站式：

2-3名考官/站。

　　四、实践技能考试基本要求

（1）基地建设符合要求

（2）考官培训认真，聘用上岗

　　（3）考试组织安排高效、合理

　　（4）考试评分客观、准确

　　（5）执考严格，保密工作规范

　　（6）