论我国社会医疗保险制度的建立与完善.doc

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编号（学号）：

论我国社会医疗保险制度的建立与完善

摘要:

社会医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，是保障公民的医疗权和生命权的重要制度；它不仅关系到我国未来人力资源的发展，而且关系到社会的稳定。

社会医疗保险制度在建立之后，我国参保公民的医疗费用负担明显降低，生活质量显著提高。

然而，我国的社会医疗保险制度也存在着很多不足，从而极大地限制了该项制度在更大范围内发挥作用。

改革我国的社会医疗保险制度成为发挥该项制度优越性的迫切需求。

笔者就我国社会医疗保险制度的不足，提出一些建议，希望能够对该制度的改革有所帮助。

关键词:

医疗保险,不足,完善

Socialmedicaltreatmentinsurancesysteminourcountry

Abstract:

Socialmedicaltreatmentinsurancesysteminourcountryisthemaincomponentofsocialsecuritysystem,itissafeguardcitizenstherighttolifeandtherightofimportantmedicalsystem;Itisnotonlyrelatedtothedevelopmentofhumanresourcesinourcountryinthefuture,andrelatedtothestabilityofthesociety.InsuranceofsocialmedicaltreatmentsysteminaftertheestablishmentofthemedicaltreatmentchargeofChinaginsengprotectcitizensburdenreducedsignificantly,andthequalityoflifehasimprovedsignificantly.However,ourcountrysocialmedicalinsurancesystem,therearealsomanyshortage,thusgreatlylimitsthesysteminwiderrangeplayarole.ReformofChina'ssocialmedicalinsurancesystembecomethesystemplaytheadvantagesofurgentneed.Theauthorofthesocialmedicaltreatmentinsurancesysteminourcountryisinsufficient,putsforwardsomeSuggestions,inhopesofthereformofthesystemofthehelp.

keywords:

medicalinsurance，Insufficient，perfect

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目录

1引言 1

2我国社会医疗保险的发展史及现状 1

2.1我国社会医疗保险制度的发展简史 1

2.1.1公费医疗改革 1

2.1.2劳保医疗改革 2

2.1.3现行的医疗保险制度 2

2.2我国社会医疗保险的现状 3

2.2.1医疗保险制度的政策体系基本形成 3

2.2.2多层次的医疗保障体系基本建立 3

2.2.3有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常 3

2.2.4医疗保险管理服务工作开始起步 3

2.2.5统一的医疗保障管理系统开局良好 3

3我国现行社会医疗保险制度存在的主要问题 3

3.1医疗保险形式多，管理机构重叠，管理混乱、成本高 3

3.2医疗保险管理机构对医疗机构和患者管理大于服务 4

3.3医疗保险机构的管理方式严重制约了医疗技术的发展 4

3.4医疗保险管理机构的核定方式既不科学也不人道 4

3.5医疗保险机构重经济效益轻社会效益，缺乏服务意识 4

3.6医疗保障各参保对象享受的待遇不公平 5

3.7医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重 5

3.7.1对药品使用的理解不同 5

3.7.2对患者治疗方案的理解不同 5

3.7.3对核定住院人次的理解不同 5

3.7.4对医院是否赔钱的认知不同 6

4改善社会医疗保险制度的具体措施 6

4.1统一管理形式，采取属地管理的办法 6

4.2组成权威的医疗专家组，规范药品及高耗材的使用和工作 6

4.3增加医疗保险管理机构的透明度 6

4.4加强医保管理人员及医师的培训 6

4.5将商业保险引入社会医疗保险的尝试 6

5结论 7

参考文献 8

致谢 9

第II页共II页

1引言

完善的社会保障体系是社会主义市场经济体制的重要支柱，关系改革、发展、稳定的全局。

虽然经过多年的不断改革，我国的社会保障体系得到了一定的改善，但还是存在着一系列问题。

其中，社会医疗保险制度的极度不完善就引发了一系列的社会问题。

社会医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，是指职工及供养直系亲属因疾病、负伤、生育时，由社会提供必要的医疗服务和物质保障的制度。

职工的病伤、生育、养老等都会遇到医疗问题，它是疾病、伤残、生育、养老社会保险中一项最重要内容，是健康的保障。

社会医疗保险制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。

但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。

所以，有待完善的社会医疗保险制度还需要不断地改善、创新和发展。

2我国社会医疗保险的发展史及现状

2.1我国社会医疗保险制度的发展简史

1952年政务院发布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度，由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。

1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。

1969年以后，劳保医疗费不再在企业之间调剂，实际上成为“企业劳保医疗”。

1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人。

2.1.1公费医疗改革

公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。

改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。

这种做法一方面没有全面推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度；另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。

此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。

2.1.2劳保医疗改革

劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。

会议确定的改革方向是：

实行国家、集体和个人合理负担，逐步建立多种形式的医疗保险制度。

1992年劳动部颁发了《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见》，所谓大病医疗费用社会统筹是指选择某些医学上划为大病、医疗费用开支较大的病种。

到1993年底，全国已有225个市县、262万职工参加了大病统筹。

大病统筹虽然只在企业进行，没有涉及国家机关和事业单位，但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

2.1.3现行的医疗保险制度

1993年11月中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，由此中国城镇职工医疗保险制度改革进入了新的阶段。

1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并在九江和镇江进行试点，之后不断扩大试点城市，到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。

在多年试点、总结经验的基础上，1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定颁布之后，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。

1998年国务院决定颁布以后，医疗保险制度改革在全国推开，到2000年底，全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市出台了实施方案，其中有284个地、市开始组织实施，医疗保险覆盖人数达到4300万。

医疗保险制度改革将医疗保险的覆盖面从原来的国有企业和部分集体企业职工扩大到城镇几乎所有有雇佣关系的职工身上；将原来的由国家和企业包揽改革为政府、企业、职工三方责任分担，强化了个人的保障意识；使原来的单位和企业保险通过社会统筹、建立社会统筹基金逐步转变为社会医疗保险；建立了适合中国国情的基本医疗保险和多层次的医疗保险制度；实行属地化管理原则，打破了国家机关、事业单位和企业以及不同所有制企业之间的界限，保证了医疗保险的社会化和公平化等等。

2.2我国社会医疗保险的现状

2.2.1医疗保险制度的政策体系基本形成

以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）以下称《决定》为依据，从中央到省区市到各统筹地区，制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。

其主要内容涵盖了制度框架和基本政策，各类人员基本保障与保障的待遇规定，医疗服务与业务经办管理办法等。

这些制度的建立，使医疗保险改革有章可循，纳入了规范化的轨道。

2.2.2多层次的医疗保障体系基本建立

全国大部分地区已经建立了基本医疗保障制度，一些地方实施了大额医疗费用补助办法，半数以上地区出台了公务员医疗费用补助政策，一些地区还建立了企业补充医疗保险制度，有些地区正在研究建立社会医疗救助。

2.2.3有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合理增长得到遏制。

2.2.4医疗保险管理服务工作开始起步

各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步，方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得进展，初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范，医疗保险统计月报制度基本建立，部分城市的基本医疗保险费用支出的监测工作已经启动，华东地区保险信息协作网正在筹建。

2.2.5统一的医疗保障管理系统开局良好

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。

3我国现行社会医疗保险制度存在的主要问题

3.1医疗保险形式多，管理机构重叠，管理混乱、成本高

目前存在的社会医疗保险形式主要有：

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等。

负责管理社会医疗保险的机构主要有：

劳动保障部门（分为省、市、县三级进行管理）、卫生行政管理部门、铁路医疗保险管理部门。

各管理机构各自为政，互不通气，医疗保险制度各不相同、核算方法不统一。

由于管理机构重叠，造成工作人员臃肿、医疗保险政策不统一，使得医疗机构为了适应不同的医疗政策，加强医院内部管理，配合多个医疗