山东省普通高中学生综合素质材料填报用表.docx
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山东省普通高中学生综合素质材料填报用表
普通高中学校填报用，学校存档
山东省普通高中学生
综合素质材料填报用表
第（）学期
学生姓名
学籍号
所在学校
一、普通高中毕业生基本情况1
二、学生发展情况2
（一）思想品德2
（二）学业水平3
（三）身心健康5
（四）艺术素养7
（五）社会实践8
三、学生陈述报告和教师评语9
四、学生陈述总报告和教师评语10
五、需要佐证的材料11
一、普通高中学生基本情况
（一）基本信息
姓名
曾用名
照片
性别
出生年月
民族
健康状况
身份证号
学籍号
学籍变更
原学籍号：
年月日由（因）转入（休学）
政治面貌
（入团入党情况）
通讯地址等
联系方式
家庭成员
相关信息
称谓
姓名
工作单位
联系电话
（二）在班级、学生会、团委等任职情况（限填3项以内）
时间
担任职务
（三）高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况（限填5项以内）
时间
奖惩名称（等级）
奖惩部门
注：
学生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。
审核人：
二、学生发展情况
（一）思想品德
1.典型事例
重点填写在日常操行、参与党团活动、社团活动、公益劳动、志愿服务等反映学生思想品德的典型事例（包括内容、地点、持续时间或次数、过程、成效等）。
说明:
典型事例由学生本人填写，班主任审核确认。
审核人：
2.日常操行
内容
评价等级
出勤情况
学习态度
团结协作
遵规守纪
诚实守信
文明礼仪
其它
填写说明：
日常操行由小组互评和教师评议相结合，以等级形式呈现，由班主任填写，年级主任审核确认。
审核人：
（二）学业水平
1.课程修习情况（平时）
科目
模块名称
模块
性质
学时
成绩
学分
认定
时间
任课教师
签名
语文
数学
外语
思想政治
历史
地理
物理
化学
生物
体育与健康
技术
艺术
研究性学习
社区服务
社会实践
校本课程
学期取得学分
必修学分，选修学分，共学分。
填写说明：
本表由任课教师填写，学校教学管理部门审核。
审核人：
2.校本课程修习情况
课程名称
学期
总学
时数
成绩
授课教师
签名
填写说明
由授课教师填写，教学管理部门审核。
审核人：
3.研究性学习及创新成果
学期
类型
课题名称
理论学习情况
研究内容摘要
成果呈现形式
组织形式
承担任务
合作人
实施时间
学时总数
学时
学分
指导教师评价
指导教师签名：
研究学
习及创
新成果
填写
说明
1．类别填写“课题研究”或者“项目（活动）设计”；理论学习情况填写研究方法与实施流程等理论学习的课时及内容概述；研究内容摘要用文字描述研究性学习的主要内容与方法；组织形式指个人独立承担，小组合作，班级、年级或更大范围合作；合作人指明合作人的姓名，独立承担的不用填写。
2．本表除“指导教师评价”外，由学生本人填写，指导教师审核。
（三）身心健康
1.《国家学生体质健康标准》测试项目记录
年级
平时成绩
加分指标
单项指标
成绩
得分
等级
成绩
附加分
体重指数（BMI）
引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次）
肺活量（毫升）
1000米（男）/800米（女）（分.秒）
1000米（男）/
800米（女）
（分.秒）
学年总分
50米跑（秒）
等级评定
坐位体前屈
（厘米）
体育教师签字
立定跳远（厘米）
班主任签字
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐（女）（次）
免于体质健康测试的情况
说明
标准分
毕业成绩
得分
等第
审核人：
2.日常体育锻炼情况
内容
体育课出勤率
课间操出操率
运动会参与情况
%
%
审核人：
审核人：
审核人：
体育特长情况
审核人：
填写说明
体育老师或班主任审核
3.心理素质展示
请描述你在高中阶段克服遇到的困难或应对挫折的典型事件，也可描述在人际交往、情绪调节等方面的事件，并简要说明你是如何应对的。
审核人：
（四）艺术素养
项目
高中阶段参加的社团及相关活动的情况
持续时间
高中阶段取得的校级（含）以上主要成绩（作品、成果、荣誉等）
任课教师
音乐
美术
舞蹈
戏剧
戏曲
影视
书法
其它
填写
说明
请选择最能表现自己艺术素养的领域中的1-3个项目填写，班主任审核（若无可不填）。
审核人：
（五）社会实践
类别
实践
形式
内容
起止
时间
承担
任务
实践
成果
评价
意见
指导
教师
社会体验类
考察调查类
校园活动类
其它
类
填写
说明
1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书，形成的作品等。
2.本表由学生填写，学校审核。
相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。
审核人：
三、学生陈述报告和教师评语
学生陈述报告
填写
说明
1.陈述报告按学期填写。
2.陈述报告重在用自己的成长事实，来说明自己的个性、兴趣、特长、发展潜能、生涯规划（愿望）等，语言要简明扼要。
字数在200字以内。
审核人：
教师评语
填写
说明
1.教师评语由班主任按学期填写。
2.教师评语应简明扼要，记录学生高中三年的个性特点和现实表现等，避免千人一面，面面俱到。
字数在200字以内。
审核人：
四、学生陈述总报告和教师评语
学生陈述总报告
填写
说明
1.学生陈述总报告在高三第二学期填写。
2.学生陈述总报告重在用自己的成长事实，来说明高中三年自己的个性、兴趣、特长、发展潜能、生涯规划（愿望）等，语言要简明扼要。
字数在500字以内。
审核人：
教师评语
填写
说明
1.教师评语由班主任在高三第二学期填写。
2.教师评语应简明扼要，记录学生高中三年的个性特点和现实表现等，避免千人一面，面面俱到。
字数在500字以内。
审核人：
五、需要佐证的材料
（一）思想品德
1.
2.
3.
（二）学业水平
1.
2.
3.
（三）身心健康
1.
2.
3.
（四）艺术素养
1.
2.
3.
（五）社会实践
1.
2.
3.
（六）其它
1.
2.
3.
填写说明：
相关事实材料与有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其它有关材料。
审核人：
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