高效温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法.docx

高效温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法.docx

《高效温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高效温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

高效温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法

温州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（国发[2009]6号），落实《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发[2009]12号），根据《医疗机构管理条例》、卫生部、民政部等五部委《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发[2009]68号）精神，加强温州市新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，规范医疗服务行为，控制医药费用的不合理增长，促进新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的可持续发展，结合我市新型农村合作医疗实际,制订本办法。

第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指坐落在温州市内并经市、县（市、区）新农合管理机构审核，与各县（市、区）新农合管理机构签订服务协议，履行医疗服务职责，执行新农合相关政策，接受新农合管理机构、参合农民及社会广泛监督的合法医疗机构。

第三条 市、县（市、区）卫生行政部门和新农合管理机构负责定点医疗机构的审核、管理与监督，并负责新农合相关业务的检查与指导。

第二章 定点医疗机构的认定

第四条 定点医疗机构认定的原则是：

方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；有利于合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；实行“准入”与“退出”的动态管理机制。

第五条门诊定点医疗机构仅限于政府举办的城乡基层医疗卫生服务机构，其它医疗机构及县级以上公立医疗机构暂不列入，以后视新型农村合作医疗保障水平的提高另行认定。

第六条 定点医疗机构基本条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业服务准入的诊疗科目，专业技术人员具备相应的执业资格证件。

（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，医疗服务规章制度健全，管理规范。

（三）严格执行国家、省、市有关医疗服务和药品价格政策，优先使用《国家基本药物目录》及《第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录（试行）》内药品，制定控制医药费用的各项措施，定期检查，加强自我约束和管理。

（四）应设置新农合管理科（室），明确一位主要负责人管理新农合工作，并配备专（兼）职管理人员，做好相关工作。

（五）具备承担新农合定点医疗服务要求的医院管理信息系统，并能与新农合管理信息系统实现数据对接，对参合患者的医疗费用实行即时结报。

（六）至申报日开业时间满一年。

上个申报周期内受到行政部门警告以上处罚次数≤2次。

第七条 定点医疗机构的审核认定程序：

（一）医疗机构自愿提出申请；

（二）新农合管理机构组织有关人员进行考评；

（三）经考评合格的医疗机构，由新农合管理机构进行公示并签订服务协议。

第八条 凡具备本办法第六条规定的基本条件，且自愿承担新农合服务工作任务的医疗机构，均可提出申请。

省、市级医疗机构及市区非政府举办的医疗机构向市新农合管理机构提出申请，县级及以下医疗机构向本县（市、区）新农合管理机构提出申请。

申请时需填写《温州市新型农村合作医疗定点医疗机构申请书》（样表见附件1），并提供下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》正本原件、副本复印件及有关证明材料；

（二）主要业务科室、诊疗项目和大、中型医疗设备清单（乡镇级1万元以上，县级10万元以上，省市级20万元以上）；

（三）上年度的医院财务年报表和统计年报表，数据必须包括医疗业务总收入、药品收入占医疗业务收入的比例、中医药服务费用及中药饮片费用占总药品收入的比例；门诊人次与次均费用；入、出住院人次与例均费用、平均住院日；实施单病种管理及费用控制情况等；

（四）市、县（市、区）新农合管理机构规定提供的其他材料。

第九条 定点医疗机构的审核与认定：

市及鹿城、瓯海、龙湾三区新农合管理机构共同负责省、市级医疗机构及市区非政府举办医疗机构的资格审核及认定，对审查合格的定点医疗机构进行公布。

各县（市）新农合管理机构负责本区域内定点医疗机构的资格审查及认定。

市新农合管理机构对各县（市、区）认定的县级及以下定点医疗机构实行备案制。

定点医疗机构认定后应与各县（市、区）新农合管理机构签订“新农合医疗服务协议书”（附件2），明确服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付方式、优惠条件、医疗费用控制、医疗费用结算方式等内容，规定双方责任、权利及义务，并以适当形式公布定点医疗机构名单。

第十条 市、县（市、区）新农合管理机构自受理定点医疗机构申请之日起20个工作日内，应当组织有关人员进行资料审查与现场评估。

经审查、评估符合定点医疗机构条件的，由新农合管理机构行文认定并进行公示。

第十一条 定点医疗机构协议有效期为1年。

在有效期满前三个月申请延续服务的，按本办法第七条和第八条相关规定办理。

逾期不办理或经审查、考核达不到要求的，其定点医疗机构资格自动失效。

第三章 定点医疗机构的管理

第十二条 定点医疗机构设立新农合管理科（室），其主要职责为：

（一）依据新农合有关政策规定，负责对本单位贯彻落实情况进行管理和监督；

（二）负责对就诊参合农民患者身份认证及管理；对参合农民及其家属进行相关政策的宣传、解释和说明，介绍医院信息、报销政策及服务流程；

（三）负责组织本单位的医务人员认真学习新农合制度政策及相关规定，做到合理诊断、合理检查、合理治疗和合理收费；

（四）设置“新农合结算窗口”，按规定初审并垫付参合农民的新农合补偿费用，建立住院报销台账，按月汇总与各县（市、区）新农合管理机构结算，及时、准确地向市、县（市、区）新农合管理机构报送有关资料及报表；

（五）开辟宣传栏，公示新农合的基本政策、就诊与报销程序、基本药品目录、基本诊疗项目和常用药品价格，

（六）实施医院信息管理系统与新农合信息管理系统的数据对接，实现网上即时结报。

第十三条 门诊管理

（一）参合农民到开展门诊统筹报销的定点医疗机构就医时，医务人员必须检查核对参合就诊人员的《新型农村合作医疗卡》和能证明本人身份的有关证件，确保人、证、卡相符，杜绝冒名顶替。

医务人员有权扣留冒名就诊患者的《新型农村合作医疗卡》，并由所属县（市、区）新农合管理机构处理；

（二）处方管理执行卫生部下发的《处方管理办法》。

门诊处方用药实行限量管理。

单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，同类药品不得重复开方；

（三）开展门诊统筹报销的定点医疗机构应建立门诊补偿台账，做到“门诊医疗补偿登记表、合作医疗卡、处方、门诊补偿台账与信息系统自动产生的门诊数据”相对应。

第十四条 住院管理

（一）严格掌握出、入 院、治疗、手术指征和标准，不得接受不符合住院标准的参合患者，也不得拒收符合住院标准的参合患者。

（二）严格实行刷卡住院、实时结报制度。

参合患者入院时须凭《新型农村合作医疗卡》刷卡住院，除外伤等规定应以自费先住院后到新农合经办机构结报的情况外，其他患者不得以自费的方式接收住院，如患者当时未带《新型农村合作医疗卡》则可在入院后一周内补办刷卡手续。

定点医疗机构参合患者住院刷卡率必须达到80%以上。

（三）严格验证参合患者身份，对参合患者的住院病历及住院患者一览表上，应标注“新农合”标识，便于管理与核对，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。

（四）严格执行转诊制度，因病情需转诊到市外医疗机构的参合患者，应按照温州市新型农村合作医疗转诊制度办理转诊手续。

参合患者在三级医疗机构住院的年转院率原则上不得超过0.5％。

（五）参合农民在专科定点医疗机构就诊，只限于治疗本专科疾病及其并发症，经诊断为非本专科疾病的，要告知农民并及时办理出院或转院手续。

（六）实行费用清单制，方便患者查询及合作医疗机构审核。

患者出院时，应出具医药费用总清单、出院小结、收费票据等有关材料，并告知患者自付金额和获得的补偿金额情况。

第十五条合理使用药品

（一）严格执行《国家基本药物目录》、《第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录（试行）》、《温州市新型农村合作医疗药物目录》和《抗菌药物临床应用指导原则》，选用安全有效、价格低廉的药物，做到用药与病情相符，用药量与治疗时间相符。

（二）政府举办的城乡基层医疗卫生服务机构只使用《国家基本药物目录》及《第一批浙江省基层医疗卫生机构增补药物目录（试行）》内药品。

（三）因病情需要使用自费药物的，应当告知患者或其家属，并经其签字同意后方可施行，同时在处方上注明“自费”字样。

第十六条严格控制医疗费用

（一）新农合住院患者例均费用应不高于同期全院住院患者的例均水平。

（二）三级定点医疗机构药品费用占住院总医疗费用比例应控制在≤45%以下，二级医疗机构应控制在50%以下。

（三）控制自费用药比例，三级定点医疗机构自费药品控制在药品使用总额的20％以内，二级或县级定点医疗机构控制在15％以内，

（四）严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

（五）严格掌握大型设备检查的指征，做到检查治疗与病情相符合。

因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知患者或其家属，并经其签字同意。

对院外检查、检验结果的认可，以不影响疾病诊疗为前提，确保医疗质量和医疗安全。

第十七条定点医疗机构不得将新农合不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目，更不允许分解在其他项目中。

第十八条 定点医疗机构及其工作人员应严格遵守医疗文书书写管理等有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取新农合资金。

第十九条定点医疗机构执行新农合制度的情况纳入医院目标管理考核内容，定期进行检查，考核，并与奖惩挂钩。

第四章 定点医疗机构费用结算

第二十条 定点医疗机构要安排专人负责办理参合患者医疗费用审核与结算，要按照新农合有关政策规定为参合患者即时结报，并按月汇总报县（市、区）新农合管理机构，县（市、区）新农合管理机构应在一个月内予以审核拨付。

第二十一条 县（市、区）新农合管理机构在定点医疗机构申报补偿费用审核中，对于不符合新农合政策的补偿内容，不予支付，并书面告知定点医疗机构理由。

第二十二条 定点医疗机构与县（市、区）经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由市新农合管理机构根据核实的情况或组织专家会审意见裁定。

第五章 定点医疗机构的监督

第二十三条 市、县（市、区）两级新农合管理机构要组织有关人员，加强对定点医疗机构的监督检查。

检查实行年度检查和不定期抽查制度，对医疗费用控制不合理的定点医疗机构要进行重点检查。

第二十四条 定点医疗机构管理实行准入、退出机制。

市、县（市、区）新农合管理机构制订具体考核办法与评分细则，定点医疗机构进行年度考核。

年度考核不合格的限期整改，在规定时间内未整改或整改无效的，取消其定点资格。

第二十五条 实行社会评议监督制度，重点对医疗服务满意度、服务效率、医疗质量、执行新农合政策、遵守法律法规等情况进行监督考评。

第二十六条 市、县（市、区）新农合管理机构及其人员在监督管理过程中，有权行使以下权力：

（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参合患者的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）必要时，要求定点医疗机构暂时封存参合患者的有关资料。

第二十七条 新农合管理机构遇到以下情况，应开展现场核查：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查，滥用药，增加患者负担投诉的；

（二）在审查参合患者医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新农合资金的；

（四）其他有必要进行现场核查的。

第二十八条 各定点医疗机构应设立投诉举报电话，主动接受有关方面的监督检查与评估。

定期接受审计部门的审计，发现问题，及时整改。

第六章 奖惩措施

第二十九条 对综合服务能力强、服务质量高、收费合理、服务态度好，为新农合发展和农民健康保障作出较大贡献的定点医疗机构和管理人员，由新农合管理机构给予表彰与奖励。

第三十条 对有下列情况之一的定点医疗机构及其工作人员，由市、县（市、区）卫生行政管理部门、新农合管理机构视情节轻重，采取扣减违规报销费用、给予书面告诫或通报批评、暂停或取消定点医疗机构资格等措施进行处罚。

情节严重的，依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规对定点医疗机构及其工作人员进行处理。

对违规行为隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的责任人，依据干部管理权限进行处理。

构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）违反新农合用药规定和诊疗规定的；

（二）违反《浙江省医疗服务价格》、浙江省医疗机构药品价格政策和规定乱收费、自立项目收费、分解项目收费增加患者负担的；

（三）弄虚作假，空挂床、编造假病历、出具假证明、假处方、假票据，以及采取其他不正当手段骗取、套取合作医疗基金的；

（五）违反新农合政策及有关规定的其它行为。

第七章 附 则

第三十一条 本办法自发布之日起施行。

第三十二条 本办法由温州市新型农村合作医疗协调领导小组办公室负责解释。

附件：

1.温州市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表

     2.温州市新型农村合作医疗定点医疗机构协议书