甘肃临床科学合理用血考核评价标准试行.docx
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甘肃临床科学合理用血考核评价标准试行
附件1:
甘肃省临床科学合理用血考核评价标准（试行）
项目
标准要求
考核评价方法
分值
扣分标准
1.
组织
管理
（16分）
1.1三级医院（综合性医院和部分专科医院）和有条件的二级医院设立独立输血科。
二级及以上医院成立输血管理委员会。
医院应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
查阅文件、会议记录、职责的执行情况（职责同《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令85号））
2分
未成立委员会不得分；未按要求成立（输血科）血库的不得分；成立但未开展工作没有发挥其作用的扣1分。
1.2二级以上医院设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
现场实地察看；
查阅资料、记录等
2分
无输血科（血库）不得分；履行职能不到位，每项扣1分
1.3医院有院领导分工负责临床输血管理工作，熟悉本单位临床用血情况。
查阅资料
1分
分工不明确，不得分；
1.4用血机构定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。
检查制度、记录
2分
医院没有开展质量评价的扣1分；不完善扣0.5分。
1.5用血机构评估确定临床用血量多的重点科室、关键环节及用血流程。
查阅制度、记录
2分
没有确定重点科室扣1分；没有流程或关键环节扣0.5分。
1.6医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。
新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。
查阅文件、记录、培训资质、考试试题、培训课件。
每年合理输血培训不少于2次
5分
没有制度扣0.5分；每少一次培训记录扣0.5；每少一次课件扣1分；每少一次培训次数扣1分；新上岗的医务人员未按要求培训的每人每次扣0.5分；扣完为止。
1.7输血科要参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。
查阅制度、记录
2分
没有制度扣0.5分；有特殊输血未参与会诊每次扣0.5分。
扣完为止。
2.
血液
管理
（10分）
2.1使用由卫生行政部门指定的采供血机构提供的血液，不得使用原料血浆，除经批准的科研项目外，不得直接使用脐带血
查阅输血科（血库）记录；走访当地采供血机构；抽查相关临床科室出院病历，查看用血情况
1分
有违规行为不得分
2.2根据本单位临床业务开展情况，制定年、月临床用血计划，并按时向供血单位报送。
查阅资料；向供血单位了解情况
1分
无计划或不按时报送计划不得分
2.3医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。
查阅制度
1分
无制度扣0.5、未执行的扣0.5
2.4对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
Rh（D）阴性血液仍遵循同型输血或配合型输血
抽查病历和血液出库记录及供血机构提供的记录
3分
不执行的不得分
2.5医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。
将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。
查阅制度、记录
2分
缺少一次或一项扣0.5分
2.6临床用血申请单填写完整、规范、签字、盖章并建立血液申请方案。
。
随机抽查供血机构留存的用血申请单10份及申请方案。
2分
一项不合格扣0.2，3份不合格者扣完；未建立血液申请方案的扣1分。
3.
输血
记录
（16分）
3.1检查相关输血记录：
输血治疗知情同意书；输血过程记录（护理记录）；输血前评估和输血后评价记录（医师记录）；交叉配血单；输血反应回馈单；输血前检验项目；输血医嘱、及其执行时间、输血病程记录、临床输血申请单（输血科或血库保存）等完整性、规范性、正确性是否符合要求。
抽查相关临床科室输血病历，抽查病历数为床位数的5%，床位数不足100张者，最少抽5份。
（下同）
6分
缺少记录一份扣1分，一项记录不全扣0.5分；一项记录不准确扣0.5分。
输血医嘱与输血情况不符的一次扣1分，执行时间不准确一次扣0.5扣完为止。
3.2实施临床输血前应征得患者或其家属同意，并签署《输血治疗同意书》，《输血治疗同意书》的签署率100%。
抽查相关临床科室出院病历，查阅《输血治疗同意书》
2分
有1例未签署同意书该项不得分。
3.3临床输血同一患者一天用血、备血量达到或超过1600毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。
报批率应达100%。
查阅资料
2分
有1例未履行报批手续该项不得分。
3.4中级以上医师应逐项、准确、清楚填写《临床输血申请单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员或专人送交输血科（血库）备血。
抽查《临床输血申请单》
2分
有1例不符合规定扣1分
3.5抽查输血基本知识的知晓率。
现场查看，最少抽查内外妇儿各一个科室，最少4人。
4分
基本知识不了解每人每次扣1分（抽题回答）
4.
临床
用血
（53分）
4.0医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案
查输血方案（大量输血、特殊输血等）
1
没有方案扣1分；
4.1
外科
输血
（20分）
4.1.1红细胞制品使用符合适应证。
血红蛋白>100g/L，可以不输注；血红蛋白<70g/L，应考虑输注；血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
抽查相关临床科室输血病历（抽查病历的方法同3.1条）
20分
有1例不符合输血原则扣1分
4.1.2血小板使用符合适应证。
患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。
血小板计数>100×109/L，可以不输注；血小板计数<50×109/L，应考虑输注；血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。
4.1.3冷沉淀使用符合适应证。
外伤病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。
4.1.4 新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。
1.PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血；2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：
5-8ml/kg）。
4.1.5全血使用符合适应证。
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。
4.2.
内科
输血
（20分）
4.2.1用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。
血红蛋白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输注。
抽查内科输血病历（抽查病历的方法同3.1条）
20分
有1例不符合输血原则的，扣1分
4.2.2血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：
血小板计数>50×109/L一般不需输注
血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注
血小板计数<5×109/L应立即输血小板防止出血
预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。
有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。
CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积（m2）/输入血小板总数（1011）注：
输注后血小板计数为输注后一小时测定值。
CCI>10者为输注有效。
4.2.3新鲜冰冻血浆使用符合适应证用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，
并伴有出血表现时输注。
一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。
4.2.4普通冰冻血浆使用符合适应证。
主要用于补充稳定的凝血因子。
4.2.5洗涤红细胞使用符合适应证：
用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。
4.2.6机器单采浓缩白细胞悬液使用符合适应证。
主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞<0.5×109/l），并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。
4.2.7全血使用符合适应证。
用于内科急性出血引起的
血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。
血红蛋白<70g/L或红细胞压积<0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。
4.2.8冷沉淀使用符合适应证。
主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vwd），纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者。
严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
4.3.
儿科
输血
（12分）
4.3.1新生儿急性失血时的输血指征：
有呼吸困难，Hct<0.40；有血容量不足表现，面色苍白、心率>160次/分，收缩压<50mmHg；48小时内失血量>血容量的10%（约30-50ml），Hct<0.45。
抽查儿科输血病历（抽查病历的方法同3.1条）
10分
有1例不符合适应证扣1分
4.3.2新生儿慢性失血的输血指征：
生后一周内Hct<0.30，心率>160次/分，伴心脏扩大的中度至极重
度贫血；Hb<100g/L伴有贫血症状；Hb<130g/L伴严重呼吸困难；出生时Hb<130g/L；失血量已达血容量的10%。
4.3.3早产儿贫血的输血指征：
与急性失血有关的休克；72小时内，累积丢失血容量>10%；Hb<130g/L或Hct<0.40并伴有急性心肺疾病者；生理性贫血时，Hb<80-100g/L或Hct<0.25-0.30，临床因贫血已产生生长缓慢等不利影响；贫血导致充血性心衰者，可于2-4小时内小心输注红细胞5ml/kg。
4.3.4新生儿粒细胞减少症粒细胞输注适应证：
严重败血症伴粒细胞低下（出生第1周内中性粒细胞〈3×109/L，出生1周后〈1×109/L），经足量抗生素治疗48小时无效并对G-CSF无反应者。
4.3.5新生儿血小板减少症血小板预防性输注适应证：
血小板<20×109/L，即使病情稳定，也应预防性输注；在特殊情况下，血小板输血的阈值应调整为：
早产儿<50×109/L，正在出血患儿<50×109/L，病态早产儿或需作侵入性操作术患儿<100×109/L。
5.
自身
输血
（5分）
5.1对符合自身输血条件的患者，应动员其实施自身输血，并有相关记录。
查阅记录
1分
未进行动员的，不得分
5.2自体输血率。
三级医院达到15%、二级医院达到10%以上。
查阅有输血记录的病历
1分
每降低1个百分点，扣0.1分
5.3对身体一般情况良好的行择期手术患者，有贮存式自身输血使用适应证的，应动员术前自身储血。
同上
1分
未开展不得分，已开展的酌情给分
5.4符合急性等容血液稀释使用适应证的，术中进行急性等容血液稀释。
同上
1分
未开展不得分，已开展的酌情给分
5.5开展回收式自身输血，使用适应证符合要求。
同上
1分
未开展不得分，已开展的酌情给分
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