验收表格.docx
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验收表格
附表1：
脚手架检查验收书
工程名称：
年月日
检
查
内
容
要
求
架
体
检查内容
合格
不合格
主要问题
及验收意见
1.地基夯实、排水措施，有垫木，扫地杆
2.立杆间距：
大横杆间距：
小横杆间距：
3.架体垂直
4.立杆、大横杆接头错开
5.剪刀撑接头错开
6.安全网挂（兜）设
7.架子与主体拉结
8.剪刀撑设置
9.施工层脚手板、安全网、挡脚板、防护栏杆
10.架子牢固、稳定、不摇晃
11.架高：
12.卸载装置
资
料
13.搭设说明
14.搭设图、安全技术交底
扣
件
扭
力
矩
测
试
大横杆与立杆节点
实测点数（个）
实
测
数
值
剪刀撑与立杆节点
卸荷支撑立杆节点
拉接杆件与大横杆节点
小横杆与大横杆节点
对接杆件节点
（分）公司技术科
（分）公司安全科
项目技术经理
现场安全
工长
搭设负责人
接受人
注：
1、架高20米以上报公司验收，20米以下由项目组织验收。
2、扣件扭力矩标准：
40—50N.m，不大于65N.m。
实测点数在总点数的 3%—5%之间。
3、合格打“√”，不合格打“×”。
附表2：
挂脚手架验收表
工程名称：
验收部位：
日期：
序号
验收项目
验收内容
验收情况
1
施工方案
施工方案及设计计算
上级技术部门主管审批
2
制作
架体制作组装
悬挂点部件制作及埋设
悬挂点间距
防脱装置
3
材质
无严重变形或局部开焊
杆件无严重锈蚀，刷防锈漆
4
脚手板
满铺，无探头板，里侧离墙不大于10厘米
材质及铺设状况
5
架体防护
架体外侧应设置1.2米高防护栏杆和18厘米高的挡脚板
架体外侧挂密目网，网间连接
架体底部封闭,设兜网
6
通道
设置上下专用通道
通道设置符合要求
7
承载试验
（由生产厂家提供承载试验标准）
8
扣件
扭力
矩测
试
大横杆与立杆节点
实测点数（个）
实
测
数
值
剪刀撑与立杆节点
小横杆与大横杆节点
（分）公司安全科
（分）公司技术科
项目负责人（生产、技术）
生产厂家负责人
项目安全员
搭设班组长
使用班组长
附表3：
悬挑脚手架验收表
工程名称：
验收部位：
日期：
序号
验收项目
验收内容
验收情况
1
施工方案
施工方案具体，架体符合设计
有上级技术部门主管工程师审批
2
悬挑梁及架体稳定
外挑杆件与建筑结构连接牢固
安装符合设计要求
立杆底部固定牢固
架体与建筑结构的拉结牢固
3
脚手板
脚手板铺设严密
脚手板材质符合要求，无探头板
4
杆间间距
立杆间距
大横杆间距
5
架体防护
施工层外侧设置1.2米高防护栏杆和18厘米高的挡脚板
架体外侧所挂安全密目网严密
6
层间防护
作业层下有兜网或其他防护措施
防护严密
7
脚手架
材质
杆件直径、型钢规格
材质符合要求
8
扣
件
扭
力
矩
测
试
大横杆与立杆节点
实测点数（个）
实
测
数
值
剪刀撑与立杆节点
卸荷支撑立杆节点
拉接杆件与大横杆节点
小横杆与大横杆节点
对接杆件节点
验收
结论
（分）公司
技术负责人
（分）公司
安全负责人
项目技术
负责人
项目安全
负责人
主管工长
搭设
班组长
附表4：
卸料平台验收表
工程名称：
日期：
搭设部位：
搭设安装单位：
验收项目
验收评定
验收项目
验收评定
管
理
施工方案
钢丝绳
规格
安全交底
卡环
材
质
槽钢规格
安全弯
钢管规格
作
业
面
防
护
防护栏杆
脚手板
脚手板
挑
梁
规格
挡脚板
固定措施
立网
设计荷载（N/m2）
兜网
荷
载
荷载实验
卸料平台规格
长×宽×高（m）
限荷标牌
项目技术经理
现场安全
工长
搭设负责人
附表5：
安全设施检查验收表
工程名称：
结构类型：
年月日
检
查
验
收
内
容
防护设施名称：
验收部位：
验
收
意
见
项目技术负责人
主管工长
项目安全员
搭设班组长
附表6：
洞口与临边防护逐层检查验收表
施工单位：
工程名称：
验收部位：
序号
验收项目
检查验收内容
验收结果
1
预留洞口防护
1.5m×1.5m以下孔洞：
盖板及防挪动、移位措施
1.5m×1.5m以上孔洞：
四周防护栏杆道，高度m，第一道横杆距地m，栏身立挂密目安全网，中间水平安全网
2
电梯井口及
管道井、烟道防护
电梯井内水平安全网支搭
固定式防护门呈单扇开门式，安全门高度m，安全门下方设cm高挡脚板。
电梯井首层设层水平安全网，以上每隔层设一道安全网
电梯井内水平安全网与结构连接措施：
3
楼梯口防护
防护栏杆道，高度m，第一道横杆距地m，下方设cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网
4
通道口防护：
建筑物进出口
外用电梯首层进料口
物料提升机首层进料口
进出口防护棚防护棚长m，宽m，棚高m，立杆间距m,横杆步距m，棚身立面挂设密目安全网，棚顶满铺脚手板，用铅丝绑牢，棚顶水平安全网距棚顶m，通道两侧密目安全网封闭
进料口防护棚防护棚宽m（宽于梯笼两侧各1米），长m，高m，立杆间距m,横杆步距m，棚身立面挂设密目安全网，棚顶满铺脚手板，用铅丝绑牢，棚顶水平安全网距棚顶m，防护棚两侧密目安全网封闭
5
竖向孔洞口防护
防护栏杆道，高度m，距底m
6
基坑（沟、槽）临边防护
沿坑边m处将1.5m长钢管打入地下cm深，间距m，用道横杆连接牢固，第一道横杆距地面m,第二道横杆距离地面m，栏身立挂密目安全网。
防护栏杆外地面做%排水坡，或栏杆外米处设深cm，宽cm排水沟。
7
阳台周边防护
阳台周边设防护栏杆道，高度m，第一道横杆距地m，下方设cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网
栏杆与结构连接措施：
8
框架结构周边防护
防护栏杆道，高度m，第一道横杆距地m，下方设cm高挡脚板，立杆间距m，栏身立挂密目安全网
栏杆与结构连接措施：
洞口与临边防护逐层检查验收表
续表
施工单位：
工程名称：
验收部位：
序号
验收项目
检查验收内容
验收结果
9
卸料平台防护：
外用电梯
物料提升机
卸料平台满铺脚手板，两侧临边设防护栏杆道，高度m，第一道横杆距地m，下方设cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网，上料口设式安全门
10
屋面临边防护
屋面周边设防护栏杆道，高度m，第一道横杆距地m，下方设cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网
11
楼梯临边防护
回转楼梯井水平安全网支搭
防护栏杆道，高度m，第一道横杆距地m，下方设cm高挡脚板，立杆间距m，栏身立挂密目安全网
回转楼梯井首层设层水平安全网，以上每隔层设一道安全网
回转楼梯井水平安全网与结构连接措施：
12
脚手架操作层防护
脚手架操作层脚手板满铺，离墙面间隙cm，无飞板、探头板，操作面外侧设道m高护身栏杆，下方设cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网，脚手板下兜设大眼兜网
验
收
结
论
复
查
项目生产负责人
主管工长
项目安全员
搭设班组长
注：
每次验收对缺项部分可不填写验收内容及验收意见
每次填写一式两份，该施工段主管工长一份，项目安全部一份
附表7:
模板工程验收表
工程名称
支模部位
支模日期
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
2
支撑系统
支撑设计计算书
支撑安装
3
立柱稳定
立柱材料
立柱垫板
纵横向支撑
立柱间距
4
操作平台
上下梯道
防护栏杆
工具箱
5
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
6
立柱模板
四周支撑
6m以上柱模整体连接
独立梁模
临时操作平台
模板存放
大模板存放（场地、间距、自稳角、垫木、拉杆连接、插放架）
模板堆放
7
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
8
运输道路
宽度
走道垫板
9
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护
验
收
结
论
（分）公司
技术部门
（分）公司
安全部门
技术负责人
安全负责人
主管工长
安装负责人
附表8：
临时用电设施检查验收表
工程名称
供电方式
计划容量（KW）
进线截面（mm2）
额定电流（A）
设备保护方式
保护接制
验收项目
验收部位
验收要求
检验结果
架
空
线
路
架空线为线，型号，截面（满足载流量、允许电压降和机械强度要求），相线色，零线色，架设在专用（水泥杆或木杆）电杆上。
电杆材质、直径、埋深。
拉线截面为镀锌铁丝，在高于地面米处设拉线瓷隔离，杆间距离米。
横担牢固，用绝缘子固定电线，线间距米，排列整齐。
电线最大弦垂与地面距离：
施工现场米；机动车道米
电
缆
线
路
使用芯线电缆，（穿管）埋地埋深米，在电缆上下各均匀铺设mm厚的细砂，覆盖硬质保护层，管内导线无接头，管口密封。
沿墙敷设用固定，电缆最大弧垂距地m，接头牢固可靠，不承受拉力，进行三包（黄绿带、黑胶布、防水胶布）
垂直敷设位置：
，固定点间距m，
固定设备电线敷设方式：
，不乱拖乱拉，线路过道保护措施：
室
内
配
线
室内配线采用导线，型号，截面，
采用固定，距地高米，排列整齐
进户线在室外处用固定，进户线过墙穿套管，距地面m，室外做防水弯头
接
地
接
零
机械设备、配电箱（室）接地装置：
接地体使用（不得采用螺纹钢），接地体长度m，接地阻值Ω，两接地体间距m；接地线使用，保护零线与工作零线不混接，保护零线每一重复接地装置的接地电阻值不大于Ω，机械设备的接地螺栓紧固;
高大井架、防雷接地的引下线选用,规格，引下线与接闪器采用焊接,明敷设，防雷装置的冲击接地电阻值不大于Ω；
接地装置与建筑物、构筑物出入口、人行道的距离m
临时用电设施检查验收表
续表1
验收
项目
验收部位
验收要求
检验结果
电
气
防
护
高低压线下方，无生活设施、作业棚、堆放材料、施工作业区
起重机或吊物及在建工程（含脚手架）的外侧边缘与外电架空线边线之间安全操作距离m
无法保持安全操作距离时的外电防护隔离设施：
派专人维护
照
明
装
置
照明设专用回路漏电开关，额定漏电动作电流mA，额定漏电动作时间s。
现场照明使用线，电线无破皮老化，用固定，线路接头处用包扎，现场照明灯具与地面距离m，使用V电压供电，与易燃物距离m，与电线距离m。
灯具的金属外壳作保护接（地、零）。
手持照明灯及潮湿、危险场所使用V电压供电，行灯变压器有防潮、防雨水设施
生活、办公区灯具相线使用开关控制，开关距地面m，与门口水平距离m
配
电
箱
内
设
备
安
装
总配电室：
五防一通（防火、防水、防漏、防雨、防小动物、通风），配备绝缘手套、绝缘鞋。
配电板（屏、箱）操作通道和维护通道宽度m，不堆放杂物，保持畅通，防火器材配置：
安全防护措施和警告标志
采用系统，级配电级保护
总配电箱：
有总熔断器、总开关（或漏电开关：
漏电开关额定漏电动作电流mA，额定漏电动作时间s）、分路熔断器、分路开关、电度表，设专用保护零线、工作零线端子板，保护零线采用线
分配电箱：
有总熔断器、总开关、分路熔断器、分路漏电开关，配电箱内电器安装在安装板上，整体紧固在配电箱箱体内，金属板与箱体作电气连接，额定漏电动作电流mA，额定漏电动作时间s。
线路下进下出（铁电箱加护套），排列整齐，不破皮老化，闸具完好，设专用保护零线、工作零线端子板，保护零线采用线，箱底离地米，配电箱门、锁、编号、接线图、回路标记明显，防雨防尘设施齐全完好，配电装置容量与实际负载（是，否）匹配，电箱位置适当，便于检修操作
临时用电设施检查验收表
续表2
验收
项目
验收部位
验收要求
检验结果
配
电
箱
内
设
备
安
装
开关箱和移动电箱：
每个回路设漏电开关，漏保灵敏可靠，开关箱内电器安装在安装板上，整体紧固在配电箱箱体内，金属板与箱体作电气连接，漏电保护器漏电动作电流mA，额定漏电动作时间s，一机一闸一漏一箱，分路合理、电器灵敏、完好、整洁、排列整齐，压接牢固，无带电体外露，动力和照明设置，设专用保护零线、工作零线端子板，保护零线采用线，电箱门、锁、编号、接线图、回路标记明显，防雨防尘设施齐全完好，配电装置容量与实际负载（是，否）匹配，箱底离地米，电箱位置适当，便于检修操作
移动设备采用二级漏电，其移动电箱漏电开关额定漏电开关动作电流为mA，潮湿等特殊场所为mA，电焊机采用专用漏保，手持电动工具装漏电保护器额定漏电动作电流小于mA,额定漏电动作时间小于S
验
收
意
见
年月日
项目技术负责人
临电负责人
安全负责人
安装人
整
改
措
施
整改人：
年月日
复查
验收
情况
复查人：
年月日
注：
每次验收对缺项部分可不填写验收内容及验收意见
每次填写一式两份，该施工段主管工长一份，项目安全部一份
附表9：
起重机械安装后检查验收表
年月日
工程名称
廊坊市孔雀汇景轩15-30#楼及地下车库工程
地址
廊坊市艺术大道南侧，丰盛路东侧
市建委统一编号
机械名称
规格型号
出厂编号
出厂日期
安拆单位
安拆证书编号/等级
产权单位
租赁证书编号/等级
检查项目
整改内容
结构部分
绳轮系统
传动系统
安全限位
保险装置
资料部分
1、施工组织设计及群塔作业防碰撞措施5、《检验报告书》及《安全检验合格证》
2、租赁合同6、司机、信号工操作证
3、安装方案7、总包、分包共同对机组信号指挥人员
安全交底记录
4、安装后验收记录8、安装企业租用汽车吊合同及有关资料
验收结论
验收部门
公司机械部们：
项目负责人：
公司安全部门：
项目机械安全员：
附表10：
物料提升机（龙门架）检查验收表
工程名称
机械型号
出厂编号
安装日期
试验日期
试验项目
空载运行
额定载荷
1
2
检验项目
检查内容
检验结果
安全技术状况
架体制作
1.设计计算书及准用证；2.底盘与基础预埋螺栓紧固情况,标准节节点及支承点联结、节点螺栓与孔径匹配、各部件焊口状况
限位保险装置
3.架高最高点离最上层卸料平台距离、天轮梁牢固,超高限位灵活；4.吊篮防坠落、停靠装置；
与建筑物连接
8.连墙杆不能与脚手架连接；9.连墙杆连接；
钢丝绳
10.钢丝绳不得拖地，过路保护措施，表面无锈蚀，导向滑轮设固定地锚、隐检；11.钢丝绳绳卡应符合规定；
卸料平台
12.地面进料口要有防护棚，按规定搭设；13.卸料平台两侧要有防护栏杆、挡脚板，平台脚手架搭设要符合规定；14.平台要有安全门；
吊笼
15.吊篮必须有安全门，顶部木板封严，两侧有挡板，吊篮提升不得使用单根钢丝绳；
架体
16.架体安拆必须有施工方案；17.架体外侧必须有里网防护；18.架体、立柱、导轨垂直,架体垂直度偏差，架体底层有无安全门
机械传动系统
19.卷扬机地锚应牢固、隐检；20.卷筒钢丝绳排列整齐；21.滑轮与钢丝绳要匹配；22.导向滑轮距离设置应符合规定要求（>15倍卷筒宽度）；
卷扬机
23.卷扬机维护保养符合要求，制动可靠；24.卷扬机应有防砸操作棚；25.明确操作规程并挂在显著位置；26.操作人员必须持证上岗；
避雷
27.避雷装置应符合要求。
结论
验收部门及人员
（分）公司安全科：
（分）公司技术科：
项目负责人（生产、技术）：
产权单位：
项目机械安全员：
物料提升机操作人员：
附表11：
电动吊篮安装检查验收表
工程名称
孔雀汇景轩
承租单位
金坛市金洪建筑安装劳务有限公司（王桂荣）
出租单位
安装地点
孔雀汇景轩23#楼
安装日期
检验日期
规格型号
市建委统一编号
出厂日期
空载运行
额定荷载运行
检验项目
检查内容
检验结果
悬悬
挂吊
机平
构台
前支架挑梁伸出长度
屋面悬臂梁、架体
连接是否可靠、稳固
悬吊平台
应无开焊裂纹、破损，并有型号规格载荷标识，各连接部位无松动和损坏
配重
按额定配置并固定
钢丝绳
是否符合要求
绳卡
应符合要求
机械电气安全装置
提升机
电机起动应升降平稳、制动可靠，无异常现象
电路控制装置
齐全、灵敏、可靠
超高限位
应灵敏有效
安全锁
应注明检测标定时间，并灵敏有效
资
料
安拆方案
使用说明书
产品合格证
地方政府检测证明
验收结论：
验收部门：
（分）公司安全科：
（分）公司技术科：
项目技术总工：
项目机械员：
项目安全员：
产权单位负责人：
附表12：
中小型机械设备安全技术性能验收表
工程名称；使用单位：
验收日期：
机械名称
规格型号
出厂编号
制造厂
统一编号
验收地点
该设备是（自购、租赁）
出租单位
该设备是（新购、保养、大修理的）
机械传动机构：
金属结构部分：
电器安全装置：
安全防护装置：
技术试验项目：
其它：
验收结果：
（分）公司安全科
项目主管工长
项目机械员
项目安全员
出租单位负责人
使用单位负责人
机械操作人员
注：
（分）公司安全管理部只参与大、中型机械安装验收
附表13：
安全防护设施交接验收表
工程名称：
年月日
安全防护设施交出方：
安全防护设施接收方：
交接区域：
交接防护设施名称
防护设施交接时状况
交出方技术负责人
交出方片区主管工长
交出方安全员
接收方负责人
接收方安全员
升级会员 