中国急性缺血性脑卒中诊治指南word版剖析.docx

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中国急性缺血性脑卒中诊治指南word版剖析

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014

中华医学会神经病学分会脑血管病学组

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。

急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。

2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。

上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。

由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。

因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。

撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。

在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。

修订原则与方法

1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。

推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定（表1）。

表1推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）

推荐强度（分四级，I级最强，Ⅳ级最弱）

I级：

基于A级证据或专家高度一致的共识

Ⅱ级：

基于B级证据和专家共识

Ⅲ级：

基于C级证据和专家共识

Ⅳ级：

基于D级证据和专家

共识治疗措施的证据等级（分四级，A级最高，D级最低）

A级：

基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）

B级：

基于至少1个较高质量的随机对照试验

C级：

基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究

D级：

基于无同期对照的系列病例分析或专家意见

诊断措施的证据等级（分四级，A级最高，D级最低）

A级：

基于多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）

B级：

基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）

C级：

基于回顾性、非盲法评价的对照研究

D级：

基于无同期对照的系列病例分析或专家意见

2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询（文献检索至2014年7月）、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。

3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。

注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。

院前处理

院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。

一、院前脑卒中的识别

若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：

（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。

二、现场处理及运送

现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：

①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。

应避免：

①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括：

①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间旧；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。

应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件）。

推荐意见：

对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，c级证据）。

急诊室处理

由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓（doortodrug）应争取在60min内完成。

一、诊断

（一）病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。

（二）诊断步骤

1．是否为卒中?

注意起病形式（急性突发）、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。

进行必要的实验室检查（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。

2．是缺血性还是出血性卒中?

除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学（CT／MRI）检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。

3．是否适合溶栓治疗?

发病时间是否在3h、4．5h或6h内，有无溶栓适应证（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。

二、处理

应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。

需紧急处理的情况：

颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等（见“急性期诊断与治疗”部分相关内容）。

推荐意见：

按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60rain内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（I级推荐）。

卒中单元

卒中单元（strokeunit）是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。

以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。

Cochrane系统评价。

（纳入23个试验，共4911例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡／残疾率。

推荐意见：

收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（I级推荐，A级证据）。

急性期诊断与治疗

此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因／发病机制分型及管理。

一、评估和诊断

脑卒中的评估和诊断包括：

病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

（一）病史和体征

1．病史采集：

询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。

其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2．一般体格检查与神经系统检查：

评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

3．用卒中量表评估病情严重程度。

常用量表有：

（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。

（2）美国国立卫生研究院卒中量表（theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）,是目前国际上最常用量表。

（3）斯堪的纳维亚卒中量表（ScandinavianStrokeScale，sss）。

（二）脑病变与血管病变检查

1．脑病变检查：

（1）平扫CT：

急诊平扫cT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

（2）多模式CT：

灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。

对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧。

（3）标准MRI：

标准MRI（T，加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。

可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。

但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。

（4）多模式MRI：

包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。

DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

PWI可显示脑血流动力学状态。

弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。

然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。

梯度回波序列／SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。

已超过静脉溶栓目前公认时间窗4．5h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗（如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方法）的患者。

这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。

2．血管病变检查：

颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。

常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振脑血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。

颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。

MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。

以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70％一100％。

MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。

相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。

DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。

（三）实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。

所有患者都应做的检查：

①平扫脑CT／MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）／国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度。

部分患者必要时可选择的检查：

①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而cT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部x线检查。

（四）急性缺血性脑卒中的诊断标准

过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。

近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。

目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状／体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状／体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。

但应注意多数TIA患者症状不超过0．5～1h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。

急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）诊断标准：

（1）急性起病；

（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT／MRI排除脑出血。

（五）病因分型

对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。

当前国际广泛使用急性卒中Or9