抗生素应用指南2.docx

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抗生素应用指南2

-----2005第9抗菌药物临床应用指导原则（十三）

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（续8月25日第17版）

感染性心内膜炎

【治疗原则】

治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。

1.尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前即应送血培养,获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整抗菌治疗。

2.根据病原选用杀菌剂,应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。

3.应采用最大治疗剂量。

4.静脉给药。

5.疗程宜充足,一般4~6周;人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6~8周或更长,以降低复发率。

6.部分患者尚需配合外科手术治疗。

【病原菌】

自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵,与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关;人工瓣膜心内膜炎早期发病（距心血管手术时间≤2个月）者,与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关,迟发病者（>12个月）则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿,因此病原菌分布亦相似。

3~12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。

见表4.15。

【病原治疗】

见表4.16。

腹腔感染

本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染,细菌性肝脓肿,急性腹膜炎,以及急性胰腺炎继发细菌感染等。

通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

【治疗原则】

1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。

2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。

经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

3.急性胰腺炎本身为化学性炎症,无应用抗菌药物的指征;继发细菌感染时需用抗菌药物。

5.必须保持病灶部位引流通畅。

有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本作细菌培养及药敏试验。

6.初始治疗时需静脉给药;病情好转后可改为口服或肌注。

【病原治疗】

在明确病原菌后,根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。

见表4.17。

骨、关节感染

骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。

急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌;少数为其他细菌,如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起,老年患者可由革兰阴性杆菌引起,长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。

需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体,可能误导临床用药。

【治疗原则】

1.在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。

经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。

获病原菌后进行药敏试验,根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。

2.应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。

慢性感染患者应联合应用抗菌药物,并需较长疗程。

用药期间应注意可能发生的不良反应。

抗菌药物不宜作局部注射。

3.急性化脓性骨髓炎疗程4~6周,急性关节炎疗程2~4周;可采用注射和口服给药的序贯疗法。

4.外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。

（未完待续）

责任编辑田晓青

临床诊治指南

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抗菌药物临床应用指导原则（十四）

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（续9月1日第20版）

【病原治疗】

见表4.18。

皮肤及软组织感染

皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。

毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌;淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起;褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。

皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状,或有合并症者,属复杂性皮肤、软组织感染;不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。

【治疗原则】

1.皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病,只需局部用药。

病灶广泛,并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。

轻症感染患者可口服给药,严重感染患者可静脉给药。

2.局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主,少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物,如莫匹罗星等。

3.轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。

全身感染征象显著的患者,应做创面脓液培养,并同时做血培养,获知病原菌后进行药敏试验,必要时据以调整用药。

4.有脓肿形成时须及时切开引流。

【病原治疗】

见表4.19。

口腔、颌面部感染

口腔感染

口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。

包括牙齿周围组织感染,如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等,以及口腔黏膜白念珠菌感染。

【治疗原则】

1.以局部治疗为主,如清除牙石、菌斑,冲洗局部,切开引流清除感染的牙髓等,并注意口腔卫生,抗菌治疗为辅助治疗。

2.伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3~7天。

3.必要时可局部使用抗菌制剂。

【病原治疗】见表4.20。

颌面部感染

颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。

主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌,或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌;偶有铜绿假单胞菌等。

【治疗原则】

1.尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。

2.根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌,立即开始抗菌药物的经验治疗。

3.联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。

初始治疗宜静脉给药;病情明显好转后可改肌注或口服。

4.获知病原菌及药敏试验结果后,结合经验治疗的效果调整用药。

5.及时进行脓液引流,感染控制后给予局部处理。

【病原治疗】见表4.21

（未完待续）

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抗菌药物临床应用指导原则（十五）

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（续9月8日第8版）

眼部感染细菌性结膜炎

常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。

应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。

【治疗原则】

1.患眼分泌物较多时,可应用生理盐水、3%硼酸水或1∶10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。

切忌包扎。

2.白天滴用抗菌滴眼液,睡前用抗菌眼膏。

3.伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者,或流感嗜血杆菌感染者,应同时口服抗菌药物。

4.淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物,并同时治疗家属中淋球菌感染患者。

5.经验治疗效果不佳者,应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养,获病原菌后进行药敏试验,据以调整用药。

【病原治疗】见表4.22。

细菌性角膜炎

【治疗原则】

1.尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前,应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。

2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。

对初次治疗的急性期患者,在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。

3.给药途径有眼部滴药、结膜下注射。

伴有大量前房积脓者,应同时静脉给药。

4.确定病原菌后,如果经验治疗效果不满意,应根据药敏试验的结果调整用药。

【病原治疗】见表4.23。

细菌性眼内炎

细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后,前者大多为社区感染,后者大多为医院感染。

主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌,多数为内源性感染;此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。

【治疗原则】

1.尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前,自前房或玻璃体腔采集标本,做涂片、微生物培养和药物敏感试验,以便明确诊断和指导治疗。

2.并非每例眼内炎患者都能明确其病原体,在未确定致病微生物前应给予经验治疗。

3.细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染,因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物,必要时联合用药。

4.给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。

玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。

如感染不能控制,应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。

5.应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏,但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。

【病原治疗】

在病原尚未明确前,可参考患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,给予经验治疗。

在明确病原后,如原治疗用药疗效不满意时,根据细菌药敏试验结果调整用药。

玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要,应达到有效治疗又不能伤害视网膜。

需全身给药者,药物的选用参见表4.24。

（未完待续）

责任编辑田晓青

临床诊治指南

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抗菌药物临床应用指导原则（十六）

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（续9月15日第8版）

阴道感染

阴道感染根据病因和病原体的不同,可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。

细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。

念珠菌性外阴阴道病的病原体80%以上为白念珠菌;10%~20%为其他念珠菌属,如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。

滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫,可同时合并细菌或念珠菌感染。

【治疗原则】

取阴道分泌物作病原体检查,通常在显微镜下检查即可诊断,必要时再做培养。

念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养,获病原菌后做药敏试验,根据不同病原体选择抗菌药物。

若为两种病原体同时感染,如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎,可同时使用两种抗菌药物,或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。

1.应同时去除病因,如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。

2.治疗期间避免性生活。

3.抗菌药物使用必须按疗程完成,因阴道上皮为多层,月经周期中最多达45层,黏膜多皱褶,治疗不彻底容易复发。

细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再进行1个疗程。

5.妊娠期应选择阴道局部用药,妊娠初3个月,禁用可能对胎儿有影响的药物。

6.单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药;严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物;多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长,或预防性间歇用药。

【病原治疗】

见表4.25

宫颈炎

宫颈炎分急性和慢性两类。

急性宫颈炎最常见的病原体是淋病奈瑟球菌（以下简称淋菌）和沙眼衣原体,均为性传播疾病;也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。

【治疗原则】

1.急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者,应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。

涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时,可诊断为淋菌性阴道炎。

沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌,高倍显微镜下每视野多形核白细胞>15个,或油镜下可见每视野多形核白细胞>10个作出初步诊断,衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。

2.治疗期间避免性生活。

3.抗菌药物的剂量和疗程必须足够。

4.约50%的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染,应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。

【病原治疗】

见表4.26

盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。

常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌,脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌,以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。

【治疗原则】

1.采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。

2.发热等感染症状明显者,应全身应用抗菌药物。

3.盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染,应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。

病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。

4.抗菌药物的剂量应足够,疗程宜较长,以免病情反复发作或转成慢性。

初始治疗时宜静脉给药;病情好转后可改为口服。

【病原治疗】

1.宜选药物:

头孢噻肟+多西环素,或庆大霉素+克林霉素

2.可选药物:

氨苄西林/舒巴坦,或阿莫西林/克拉维酸+多西环素,或氟喹诺酮类+甲硝唑。

性传播疾病

常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等,主要通过性接触传播。

梅毒根据传播途径可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒;根据病程可分为早期梅毒和晚期梅毒。

早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒,晚期梅毒又称三期梅毒;此外还有潜伏梅毒,又称隐性梅毒。

早期梅毒传染性大,破坏性小,经足量规范治疗可彻底治愈;晚期梅毒传染性小,破坏性大,经治疗只能减轻症状而难以彻底治愈。

【治疗原则】

1.明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。

2.治疗期间禁止性生活。

3.同时检查和治疗性伴侣。

【病原治疗】

见表4.27。

深部真菌病

根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。

致病性真菌本身具有致病性,包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等,此类真菌所致感染多呈地区流行。

条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等,此类真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

【治疗原则】

1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养,找到病原真菌时方可确诊。

自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。

2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。

在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗;明确病原菌后,可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。

3.疗程需较长,一般为6~12周或更长。

4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物,并应静脉给药,以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。

5.在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的基础疾病,增强机体免疫功能。

6.有指征时需进行外科手术治疗。

【病原治疗】

见表4.28。

表中抗真菌药的选用仅根据其抗真菌活性列出,临床应用中尚需依据患者感染部位、感染严重程度、患者基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小,综合考虑选用不同的药物及治疗方案。

责任编辑田晓青

临床诊治指南

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抗菌药物临床应用指导原则（十七）分枝杆菌感染结核分枝杆菌感染

【治疗原则】

1.贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗）的“十字方针”:

⑴早期:

应尽可能早发现和早治疗。

⑵联合:

联合应用多种抗结核病药物,提高杀菌力,防止产生耐药性。

⑶适量:

剂量适当,减少不良反应和细菌耐药性的产生。

⑷规则:

按照化疗方案,按时、规范服药。

⑸全程:

必须教育患者坚持完成全疗程治疗。

2.化疗方案的制订与调整用药的基本原则:

⑴按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。

⑵对获得性耐药患者的化疗方案中,至少包含有2种或2种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。

⑶切忌中途单一换药或加药,亦不可随意延长或缩短疗程。

掌握好停药或换药的原则。

⑷治疗过程中偶尔出现一过性耐药,无须改变正在执行的化疗方案。

⑸合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。

3.痰结核菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象,痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。

【病原治疗】

1.一般分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治疗阶段（巩固期）,标准短程化疗（疗程6~9个月）方案中强化阶段以3~4种药物联合应用8~12周,巩固阶段以2~3种药物联合应用。

2.用药方式:

（1）全程每日用药;

（2）强化期每日用药,巩固期间歇用药;（3）全程间歇用药。

3.治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的可选药物:

对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素、氯法齐明等。

4.治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程:

强化期至少3个月,巩固期至少18个月。

非结核分枝杆菌感染

【治疗原则】

1.不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一,故应尽早进行病原检查和药敏试验,选用抗菌药物。

2.结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病,通常需联合用药,一般以3~5种药物为宜。

3.多数非结核分枝杆菌病,疗程为6~24个月。

4.某些快生长型非结核分枝杆菌病,可能需要同时外科手术治疗。

5.人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药,但应避免使用利福平。

【病原治疗】

非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群（MAC）、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。

常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等,阿米卡星用药不可超过3个月。

麻风分枝杆菌感染

麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。

【治疗原则】

1.明确诊断后应尽早开始规范治疗。

2.世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗,可提高疗效,降低复发率。

3.应密切注意治疗药物的不良反应,用药期间应定期检查血常规和肝功能。

【病原治疗】

世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下:

1.多菌型:

利福平+氨苯砜+氯法齐明,疗程24个月。

2.少菌型:

利福平+氨苯砜,疗程6个月。

白喉

本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。

【治疗原则】

1.用药前,取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养,以明确病原。

2.涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者,应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。

3.涂片找到疑似白喉棒状杆菌,即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区,亦需立即采取上述治疗措施,并等待细菌培养结果。

【病原治疗】

1.抗菌药物首选青霉素。

青霉素过敏的患者可用红霉素等大环内酯类或克林霉素。

疗程7~10天,直至咽拭子培养阴性。

2.同时用白喉抗毒素。

青霉素不能代替白喉抗毒素。

3.用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。

百日咳

本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。

【治疗原则】

1.在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验,以明确病原。

2.有百日咳接触史、典型阵发性痉咳（新生儿及幼婴可无典型痉咳,成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽）、周围血象示白细胞总数增高[（20~30）×109/L]、分类淋巴细胞明显增加（0.60~0.80）者,百日咳临床诊断成立,应立即开始抗菌治疗。

3.痉咳后期患者不需用抗菌药物,对症治疗即可。

【病原治疗】

1.首选红霉素或复方磺胺甲唑。

2.肝功能异常者可口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。

疗程7~10天。

猩红热

本病主要由A组溶血性链球菌引起,极少数可由C、G组溶血性链球菌引起。

【治疗原则】

1.开始抗菌治疗前,应先作咽拭子培养,以明确病原。

2.有典型的猩红热临床表现者,应立即开始抗菌治疗。

3.治疗结束后3天再进行咽拭子培养,如果仍呈阳性,应继续用药至咽拭子培养阴性。

【病原治疗】

1.首选青霉素,疗程10天。

2.对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头孢菌素（有青霉素过敏性休克史者不可用头孢菌素类）,或红霉素等大环内酯类抗生素,疗程均需10天。

鼠疫

本病病原菌为鼠疫耶尔森菌,属甲类传染病。

一旦发现,应立即向有关部门报告。

【治疗原则】

1.患者应强制住院,住单间病房,严格按甲类传染病消毒与隔离,病房环境应达到无鼠、无蚤。

2.禁止挤压淋巴结。

3.早期足量应用抗菌药物。

【病原治疗】

1.宜选药物:

庆大霉素或链霉素

2.可选药物:

多西环素或环丙沙星。

炭疽

本病病原菌为炭疽芽孢杆菌,属乙类传染病。

一旦发现,应立即向有关部门报告。

【治疗原则】

1.患者应强制住院,严格隔离。

2.皮肤损害禁忌挤压及手术切开。

3.尽早应用抗菌药物。

【病原治

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