第十八章 颅脑损伤的康复.docx
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第十八章颅脑损伤的康复
第八章颅脑损伤的康复
本章简述了颅脑损伤康复的定义及颅脑损伤的分类、病理特点，针对中、重型颅脑损伤存在的若干康复问题，按其临床特点提出了急性期和恢复期的康复治疗方法。
一、概述
颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）是头颅部位尤其是脑组织的创伤。
它是危害人类生命健康的重要疾病，在青年人的意外死亡中，头部伤是主要的死亡原因。
在我国年发病率为55.4/10万人口。
其中发病年龄以10～29岁最高，占62％。
有关颅脑损伤的研究发现，男性发生率多于女性，两者比例为2：
1。
颅脑损伤的原因多属交通事故、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等原因伤及头部所致。
随着交通发达，事故频繁，脑损伤的发生率有日益增高趋势，而医疗水平的提高，使这些患者的存活率升高。
但不少外伤后患者遗留有躯体残疾、智力、心理、社会残疾，这些障碍都影响患者的经济、家庭生活和工作。
因此除临床采用积极的治疗措施外，配合使用有效的康复措施具有深远的意义。
颅脑损伤的康复是指利用各种康复手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度的恢复正常或较正常生活、劳动能力并参加社会活动。
（一）损伤分类
颅脑损伤的类型繁多，不同的致伤条件可造成不同类型颅脑损伤。
1、按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤。
前者指脑组织不与外界相通，头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整；后者指脑组织与外界相通，同时头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。
2、按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤。
当造成损伤的外力作用于局部脑组织时，可导致额颞叶、顶叶、颞叶、脑干等部位的损伤，损伤部位不同，表现不一。
如额颞叶损伤，出现对侧肢体共济失调，记忆力注意力减退，思维和综合能力下降，运动性失语，感觉性失语，及精神情感异常，行为障碍；小脑受损会出现小脑共济失调症等。
当外力较强，脑组织损伤广泛时，可出现弥漫性脑组织损伤，患者表现为深度昏迷、自主功能障碍，植物状态持续数周。
3、按损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血肿。
脑震荡以受伤后患者出现短暂性昏迷，逆行性健忘和头痛、头晕、无力、记忆力障碍等为特征，一般预后良好。
脑挫裂伤是在不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂的表现，临床上表现相应的具有特征性的严重的神经损害。
颅脑损伤只要有较大血管损伤出血，就有发生血肿的可能。
4、按其伤情表现国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（GlasgowComaScale,GCS）计分的轻、中、重型分类法。
该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。
（见表8－1）
表8－1格拉斯哥昏迷量表（GCS）
睁眼反应
计分
言语反应
计分
运动反应
计分
自动睁眼
4
回答正确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
2
乱说乱讲
3
刺痛能躲避
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛肢体屈曲
3
不能言语
1
刺痛肢体伸过
2
不能运动
1
轻型：
13～15分，伤后昏迷时间20min以内。
中型：
9～12分，伤后昏迷时间20min至6h。
重型：
3～8分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。
在重型颅脑损伤中持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS）占10％，它是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。
PVS诊断标准：
（1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。
（2）保持自主呼吸和血压。
（3）有睡眠－觉醒周期。
（4）不能理解和表达言语。
（5）能自动睁眼或刺痛睁眼。
（6）可有无目的性眼球跟踪活动。
（7）丘脑下部及脑功能基本保存。
以上7个条件持续1个月以上。
（二）病理生理
1、脑的生理正常脑组织对氧的需求超过机体任何其他器官，它的耗氧量占全身氧耗量的20％左右，脑部神经元作为脑结构的基本功能单位，它所含的葡萄糖、糖原与氧的储备量极少，一旦发生全身性的缺血、缺氧、神经元的能量储备很快耗尽。
因此脑耐受缺血的时限大脑皮层是5min，脑干是20～30min。
在这个极短的时限内脑组织的损害是可逆性的。
2、脑损伤的病理变化颅脑损伤时，脑承受了原发性损伤和继发性损伤。
脑震荡与脑挫裂伤属原发性损伤，脑缺血、缺氧引起的一系列改变是继发性脑损伤。
对于脑震荡患者，电子显微镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失，血脑屏障通透性变化等，脑挫裂伤患者局部碰撞点电镜下见灰质和表面的出血；轴突在其髓鞘内出现广泛分散的肿胀、撕裂，并伴毛细血管和小血管的出血。
红细胞大量渗出破坏所释放出来的铁离子及其复合物血红蛋白等，可强烈催化病灶及其附近组织的病理性脂质过氧化反应增强。
导致一系列自由基链式反应而损害机体细胞和组织。
引起血管完整性破坏，脑微循环血流紊乱，细胞膜通透性改变，细胞肿胀等，从而产生脑水肿，进一步使颅内压升高，占去颅腔空间，引起脑移位，至脑疝。
二、康复问题
GCS得分在13～15分的轻度颅脑损伤患者早期可以产生很多躯体、认知和行为方面的症状，包括头痛、注意力差、思考时间延长、健忘、失眠、对光和噪音敏感等。
大多数患者经治疗，观察2天后神志清醒、生命体征稳定，CT扫描复查无颅内异常者，可回家或在门诊治疗。
GCS得分小于12分的中、重度颅脑损伤患者易出现以下较典型的功能异常。
1、认知功能障碍认知是认识和理解事物过程的总称，包括知觉、注意、思维、言语等心理活动。
颅脑损伤后常见的认知障碍是多方面的，有注意力分散、思想不能集中、记忆力减退、学习困难、归纳、演绎推理能力减弱等（详见脑高级功能评定章节）。
2、行为功能障碍脑损伤患者经受各种各样的行为和情感方面的困扰，对受伤情景的回忆、头痛引起的不适、担心生命危险等不良情绪都可导致包括否认、抑郁、倦怠嗜睡、易怒、攻击性及躁动不安。
严重者会出现人格改变、类神经质的反应、行为失控等。
3、言语功能障碍言语是人类特有的复杂的高级神经活动，言语功能障碍直接影响患者的社会生活能力和职业能力，使其社交活动受限。
脑损伤后的言语运动障碍常见的有构音障碍、言语失用。
构音障碍是由于言语发音肌群受损后不协调，张力异常所致言语运动功能失常，常涉及所有言语水平（包括呼吸、发声、共鸣、韵律）。
患者表现为言语缓慢、用力、发紧，辅音不准，吐字不清，鼻音过重，或分节性言语等。
言语失用是由于言语的中枢障碍而产生的言语缺失。
大脑左半球是语言运动中枢，当病变部位在大脑左半球额叶和其他1～2个脑叶时，会出现重度非流利型失语，患者表现为言语表达能力完全丧失，不能数数，不能说出自己的姓名，复述、呼名能力均丧失，不能模仿发出言语声音等。
4、运动功能障碍指运动控制和关节肌肉方面的问题。
由于颅脑损伤形式多样，导致运动功能障碍差异很大，通常以高肌张力多见。
出现痉挛、姿势异常、偏瘫、截瘫或四肢瘫、共济失调、手足徐动等。
表现为患侧上肢无功能，不能穿脱衣物，下肢活动障碍，移动差，站立平衡差，不能入厕、入浴和上下楼梯。
5、迟发性癫痫有一半患者在发病后1/2～1年内有癫痫发作的可能。
它是神经元阵发性、过度超同步放电的表现。
其原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。
全身发作以意识丧失5～15min和全身抽搐为特征。
局限性发作以短暂意识障碍或丧失为特征，一般持续数秒，无全身痉挛现象。
6、日常功能障碍主要由于认知能力不足及运动受限，在日常自理生活及家务、娱乐等诸方面受到限制。
7、就业能力障碍中重度患者恢复伤前的工作较难，持续的注意力下降、记忆缺失、行为控制不良、判断失误等使他们不能参与竞争性的工作。
三、适应证
（一）适应证
1、脑震荡患者。
2、脑挫裂伤及颅内小血肿，病情稳定无急剧恶化进展趋势者。
3、颅内血肿手术清除术及减压术后恢复期的患者。
4、PVS经处理后，生命体征稳定者。
5、颅脑损伤后期伴有精神障碍者。
（二）禁忌证
1、病情危重、不稳定，全身处于衰竭状态者。
2、由各种原因引起的休克患者。
3、伴有明显颅高压症状，有呼吸障碍的患者。
4、并发感染、高热患者。
5、颅底骨折伴脑积液外漏者。
6、同时伴有严重心血管病无法控制者。
（三）临床分期
颅脑损伤患者康复治疗一般分为早期、恢复期和后遗症期的康复。
早期指的是病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段；恢复期指的是经急性期康复处理后，一般1～2年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成。
后遗症期是指病程2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主的治疗。
三者是衔接良好的延续过程。
四、康复治疗基础
颅脑损伤患者病情重，卧床时间长，体质差，机体抵抗力降低，除疾病本身造成的各种功能障碍外，还易发生各种并发症。
积极有效的康复措施可以消除和减轻患者功能上的缺陷，为未来适应生活奠定基础。
康复治疗的方法多种多样，包括早期的体位放置及不同形式的被动和主动锻炼；急性期后的生活自理能力训练、利用电视/计算机的认知能力训练、作业、行为疗法等。
总之，颅脑损伤康复治疗是一项系统工程，应用恰当，疗效显著。
（一）治疗原理
中枢神经系统损伤后除外部因素如神经营养药物、环境、恒定电场等影响功能的恢复外，脑组织本身具有结构上或功能上重新组织的能力，具有高度的可塑性，它是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础（参见第三章）。
（二）评定
颅脑损伤的康复评定除了医疗方面的内容外，重点是认知、行为及日常生活能力等方面的评定。
1、认知功能应首先用较简单的方法确定患者有无认知障碍，常用有较好敏感性和特异性的认知能力筛选检查表，然后再使用康复医学中常用的评定认知的测验方法（参见第九章）。
2、行为障碍颅脑损伤患者行为障碍的评定主要依据症状，靠观察记录。
如攻击、冲动、丧失自知力、无积极性及严重的强迫观念、癔病等。
3、肢体运动功能按Brunnstrom中枢神经系统损伤后运动功能评定法对偏瘫上肢、手、下肢进行运动功能评定（参见第十七章）。
4、言语障碍参见第十四章。
5、日常生活活动能力由于颅脑损伤患者多有认知障碍，所以在评测日常生活能力时宜采用含认知项目的评定方法，如功能独立性评定法－FIM，它不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能（详见第八章）。
6、颅脑损伤结局至今仍用Glasgow结局量表（GlasgowoutcomescaleGOS表8－2）
表8－2Glasgow结局量表
分级简写特征
Ⅰ死亡D死亡
Ⅱ持续性植物状态PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒周期的觉醒阶段偶睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮层无功能。
特点是无意识但仍存活
Ⅲ严重残疾SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。
记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。
特点：
有意识但不能独立
Ⅳ中度残疾MD有记忆、思维、言语障碍，极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。
特点：
残疾，但能独立
Ⅴ恢复良好GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。
特点：
恢复良好，但仍有缺陷
7、预后康复的最终目标是使患者重返社会，过有意义的生活。
颅脑损伤包括脑卒中和损伤所致的认知、思维、言语等高级中枢神经系统功能损伤。
无论治疗与否，最初的脑损伤程度常常是预测结局的一个重要指标。
通常将最初的脑损伤程度分为轻型、与中、重型。
结局从生活状况及职业状况等方面进行观察。
轻型颅脑损伤占全部脑外伤患者的70％左右，虽然死亡率低，但后遗症多种多样难于处理，首先存在认知障碍，其次有运动、感觉障碍，经康复治疗后患者四肢活动自如，日常生活自理能力大多数良好或良好以上，但伤后3个月仍有1/3的患者不能恢复原来的工作，可进行短期支持性工作，需要完全恢复伤前的工作重返社会，有时需要数年；中重度脑外伤是一种严重致残的疾病，患者由于严重的认知和行为障碍，缺乏日常活动，患者要重返社会少则几年，多则数10年，而且有50％以上无法重返社会，很多重症患者的康复过程是终身的。
颅脑损伤后一般躯体运动功能的恢复先于认知功能的恢复；言语方面是理解能力的恢复快于表达能力的恢复（表8－3）。
表8－3严重颅脑损伤患者的恢复顺序
Ⅰ早期恢复的技能从木僵到点头表示理解、吞咽、大声说话
Ⅱ运动技能自己进食、进行手工作业、坐位平衡、站位、从床到椅
转移、走路独立进行ADL、双手协调运动
Ⅲ心理技能注意广泛、记忆、认知技能、情绪稳定
Ⅳ社会经济技能社会和家庭能力、职业和财政保障
说明：
恢复时间为1～10年或更长，多为不完全恢复，而是恢复到一定阶段即停止。
五、康复治疗方法
（一）早期康复
1、康复目标稳定病情，保留身体整体功能，预防并发症，促进功能的恢复。
由于早期颅脑损伤患者的病情变化是快速的，数天、数周之内会发生较大的变化，因此治疗师应和医生、护士共同组成康复治疗小组，通力合作，相互协调。
在功能评定基础上制定切实可行的目标。
既不夸大也不低估任何治疗干预的重要性。
2、康复方法
（1）药物治疗利用促进脑组织代谢及循环药物，如三磷酸苷、脑复新、尼莫地平、细胞色素C、神经节苷脂等，改善脑组织代谢，调整脑血流量，促进神经细胞功能的恢复。
根据颅脑损伤患者伤情的轻重，于伤后36h开始经口进食全流、半流食或鼻饲高蛋白、高热量的流质饮食。
伤后3d内，糖、蛋白质供给应占需要量的50％左右，即总热量3000～4000卡/d。
伤后7天后，蛋白质的供给应达到80％，总热量达到2400卡以上。
这样才能避免低蛋白血症，有利于提高机体免疫力，促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建。
经营养监测不能满足患者的需要量时，早期实行胃肠外营养补给。
（2）促醒治疗严重的颅脑损伤恢复首先由昏迷和无意识开始，功能恢复的大致顺序如下：
自发睁眼－觉醒周期性变化－逐渐能听从命令－开始说话。
为了加速这种恢复的进程，各种神经肌肉促进、刺激的手段是必要的。
如用环境刺激法即有计划的让患者接受自然环境发生的刺激，定期听亲人的录音和言语交流，收听广播和音乐等。
通过患者的面部表情或者脉搏、呼吸、睁眼等变化观察患者对各种刺激的反应。
利用患者头上放置五彩电灯，通过不断变换的彩光刺激视网膜、大脑皮层，2次/d，1h/次。
（3）维持合理体位患者应处于感觉舒适的对抗痉挛模式的体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉回流，患侧上肢保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；下肢保持稍屈髋、屈膝，踝中立位。
（4）运动疗法每天定期有计划的活动四肢，防止关节痉挛和肌肉萎缩肢体。
被动活动肢体时，用力要缓和，以免暴力造成骨折。
特别是卧床时间较长的患者，肢体存在不同程度的骨质疏松，如活动不当，容易在活动时骨折。
（5）理疗利用低频脉冲电疗法增强肌张力及兴奋支配肌肉的运动或感觉麻痹的神经，以增强肢体运动功能；利用频率大于2000Hz以上的超声波的机械震动波和在介质中的传播达到机械的、温热及化学治疗作用，以增加组织代谢，增加通透性以达到缓解肌肉痉挛、止痛、镇静和伤口愈合作用。
（6）高压氧治疗患者在2.0大气压的压力舱内，每天一次每次90min，每疗程10～20d，根据病情需要可适当增加疗程。
它可减轻脑水肿的颅内压增高、改善脑血循环及脑缺氧，以挽救处于临界状态受损伤的神经细胞功能。
（7）支具治疗利用低温热塑板材，设计、制造作用于患侧肢体各关节的矫形支具，保持关节处于功能最佳的位置。
3、注意事项仔细观察患者全身情况及体温、脉搏、呼吸、血压的变化；对合并有多脏器损伤病情不稳的患者暂缓康复治疗；康复治疗时切忌暴力活动患者的肢体以免发生肌肉拉伤、骨折、关节脱位等情况发生。
（二）恢复期的康复
1、康复目标使颅脑损伤患者最大程度恢复感觉运动功能、认知功能、言语交流功能，学会应付残疾，尽可能在工作、个人生活各方面达到自理。
2、康复治疗方法脑是高级神经中枢所在的部位，是学习的器官，在不同程度的脑损伤后患者认知能力减退、学习速度减慢、运动受限。
对恢复期患者的康复训练实际上是综合能力重新学习和恢复的过程。
这里主要介绍感认知及言语功能的训练。
运动功能的训练参见第十七章。
（1）认知障碍的治疗认知康复是在脑功能受损后，通过训练和重新学习，使患者重新获得较有效的信息加工和执行行动的能力，以减轻其解决问题的困难和改善其日常生活能力的康复措施。
认知功能训练是提高智能的训练，应贯穿在治疗的全过程。
方法包括记忆力、注意力，理解判断能力，推理综合能力训练等。
①注意力与集中能力缩短的训练注意力与集中能力是指患者为促进理解并作出适当反应集中足够时间长度的能力。
脑损伤患者往往不能注意或集中足够的时间去处理一项活动任务，容易受到外界环境因素的干扰而精力涣散。
对这类患者常采用的处理方法包括：
简化某项活动程序，将活动分解为若干个小步骤；给予患者充裕的时间完成活动；对提供的新的信息不断重复；鼓励患者参与简单的娱乐活动，如下跳棋和猜谜；避免身体疲劳；提供频繁的词语、视觉及触觉暗示。
②记忆力损伤的训练记忆力是指保持恢复并以后可再次使用信息的能力。
记忆由短期记忆和长期记忆组成。
短期记忆是指保持信息1min到1h的能力；长期记忆是保持信息h或更长的时间的能力。
常采用的处理方法包括：
鼓励患者使用记忆助具，如卡片、杂志、书籍或录音带，反复的朗诵需要记住的信息；提供钟表、日历、电视及收音机等提醒物；设计安排好日常活动表；把时间表或日常安排贴在高一些的醒目之处；提供新的信息，用不断重复的方式来增进记忆；为过后回忆（复习）而记录或写下新的信息。
③空间障碍的训练适当的分级活动可帮助患者恢复掌握空间关系的能力，先从包含2项内容的绘画中选择一项适当的内容，再从包含3项内容的绘画中选择一项适当的内容，最后从一整幅绘画中选择一项适当的内容。
逐渐升级到较为正常的刺激水平。
④判断力损伤的训练判断力是患者理解确定采取行为后果的能力，及以安全恰当的方式采取行动的能力。
常用的处理方法包括：
让患者做简单的选择，如下跳棋和猜谜；让患者参与做决定的过程；提供多项活动选择的机会；提供频繁的反馈；降低/减少注意力涣散（精力涣散）而提供安静的环境；提供充裕的时间。
⑤视觉缺陷的训练患者常有视野损伤如偏盲、图形－背景视觉损伤、单侧忽略及不能正确判断距离。
通过功能性活动及变换技巧的方式进行治疗，如对视野缺损者用在检查表上圈勾特定字母的练习活动，以改善和转移患者在功能性活动中的视野问题；提供镜子反馈；将颜色涂于重要的被忽略物体上；教患者使用患侧肢体。
⑥顺序排列困难的训练大多数脑损患者不能说出自己认为完成一项活动各步骤的适当时序。
常用处理方法包括：
把活动分解成简单的步骤；对活动的每一步都提供暗示；在提供下一步的暗示前，允许患者尽己所能完成每一步的活动。
⑦失认的训练失认是大脑损伤患者在没有知觉障碍、视力障碍或语言障碍的情况下对先前已知刺激的后天性辨别能力的损害。
通常针对不同的失认状态如视觉空间失认、身体失认、触觉失认、听觉失认、单侧忽略等通过重复刺激、物体左右参照物对比、强调正确的答案及其他感觉的方式，促进认识，如熟悉物体的照片可以帮助患者记忆其名称。
计算机在认知康复中的应用较普遍，它可用于注意、集中、视知觉、手眼协调、分辨、言语等方面的训练。
优点在于刺激可以在高度受控制的方式下提供；治疗过程患者只需和他自己竞争，有利于增加患者的积极性和信心；准确、客观，患者可立即受到反馈；患者往往乐于使用。
（2）行为障碍的治疗对行为异常的康复目标是积极消除他们的不正常的、不为社会所接受的行为，促进他们的亲社会行为。
稳定、限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。
①躁动不安与易激惹性的处理提供安全结构化的环境减少不良刺激，如导管、引流管等有害刺激；避免过于限制或约束患者的行动能力，避免治疗次数过多时间过长；对恰当的行为提供积极的反馈；对于不安的情绪提供宣泄的方式，如散步或其他体力性活动；最大限度减少与不熟悉工作人员的接触。
②易冲动的处理提供一个安全、布局合理、安静的房间；对不当的行为立即给予反馈；用简单的奖励方法如实物、代币券等教会患者自我控制。
对所有恰当的行为进行奖励；在不恰当行为发生后的短时间内拒绝奖励性刺激；一旦不恰当行为出现应用预先声明的惩罚；在极严重的不良行为发生后，给患者厌恶刺激。
（3）言语障碍的治疗急性期已过，患者全身一般状况稳定，最好能够坐2h，即可开始训练。
内容以听觉刺激法为中心，训练次数1～6次/周，每次30min。
具体包括听语指图、复述、听语指字、呼名、阅读、书写、听语记忆广度、句法练习等。
应由口腔动作训练开始，患者在穿衣镜前模仿治疗师的口型，通过视觉、听觉接受信息，并通过视觉反馈进行调整。
如患者模仿治疗师做口腔动作、模仿治疗师发辅音、元音及四声。
然后通过听词指物等练习将听觉刺激与视觉刺激结合起来使视听说结合进行刺激－反应－反馈环路训练激起言语反应。
在此基础上通过患者自己说出相应的词语，使语词表达得到锻炼。
在言语训练中可采用适当的暗示，如应用手指敲打节拍（一字一拍），促进患者产生言语；在呈现某些动作图片时，做相应的动作或手式提示患者。
注意言语训练时，在简单对话的训练中，回答问题中的词提取应在患者的能力范围内，以训练患者语词的实际应用能力。
构音障碍训练包括呼吸发音和共鸣训练及颜面器官（口唇舌等）的训练。
结束言语训练的原因有：
训练成绩达一定水平后无变化；出院；本人对言语训练无热情；家属问题；健康体力的问题；医疗费用问题等。
（4）运动障碍的治疗运动控制训练的目的是通过抑制异常运动模式，使脑损伤患者重新恢复其机体的平衡、协调及运动控制功能。
一般应在生命体征稳定后，在医生及治疗师的指导下，确定活动量、活动范围及限度，应尽早开始偏瘫训练。
采用综合促进技术，传递冲动练习，站立床负重及电动体操等，以促进神经功能的恢复，防止肌萎缩并诱发主动运动（参见第十七章）。
（5）迟发性癫痫的治疗有关预防性抗癫痫药物的应用存在争议，可以不常规使用预防性抗癫痫药物。
一般服用抗癫痫药物至少2年，完全控制后仍应再服2年。
对药物治疗2～3年仍不能控制的癫痫发作，而且发作频繁而严重者，可慎重考虑外科癫痫病灶切除手术。
（6）日常功能受限的治疗脑损伤患者由于精神、情绪异常、行为失控常出现拒绝进食、不能自我料理日常生活的情况，作业治疗对其功能恢复有着特殊的意义，如床上肢体功能位的放置、起坐、利用桥式运动翻身、床边站立、床－轮椅、轮椅－浴室等地的转移训练；尽量让患者自己进食，减少不必要的他人帮助。
卧位时，患者如没有意识吞咽障碍且意识清楚，可让患者自己用瓶子、吸管喝水；服药时也应将药递到患者手中后，让他自己放入口中；在患者能够独立坐稳后，让患者采用坐位将患侧肩前屈、肘伸展、手平放在桌子上躯干双肩保持端正、平稳进餐。
在获得了一定的运动功能后，利用全身镜子，训练患者动态平衡坐的同时，练习穿、脱鞋、裤子、上衣等动作，站立动态平衡达到3级以上时，让患者学习站着提裤子、系腰带；试着让其站在卫生间的水池边练习洗漱如单手洗脸、挤牙膏、拧毛巾等，万一有不稳或跌倒的感觉，学会利用周围的建筑、设施缓冲下跌的速度避免倒下去。
有目的的训练患者对周围事物和物体的认识能力，通过与周围人物的交流，提高记忆和理解能力等都起到重要的作用。
3、注意事项患者进行感认知及言语训练时避免时间过长引起的疲劳；对一些兴奋性异常增高的患者避免进行有损伤性的作业活动如雕刻、剪纸；对视力差和有共济失调的患者避免使用细小的活动工具和操作材料如贴花、缝纫等。
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