武汉大学教职工子女医疗保险方案.docx
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武汉大学教职工子女医疗保险方案
武汉大学教职工子女医疗保险方案
（2006年7月1日-2007年6月30日）
按照《中华人民共和国合同法》和《中国人民共和国保险法》有关规定，甲乙两边在平等互利的基础上，经友好协商，就武汉大学为教职工子女投保学生平安保险及医疗保险事宜，具体方案如下：
第一条投保大体情况
为了配合教职工子女医疗制度的改革，减少教职工因子女生病或发生意外带来的损失，做好教职工的福利工作，提高员工福利保障水平，学校为全部教职工子女（0-17岁）投保学平险及医疗保险计划。
第二条保险期间及参保对象
学校所属教职工子女为参保人员，有效期自2006年7月1日零时起至2007年6月30日二十四时止。
第三条保险责任
一、疾病门诊医疗责任（被保险人限为3-14周岁子女）
被保险人因疾病在医院门诊医治，被保险人自付的合理医治费用超过200元以上的保险公司按50%给付门诊医疗保险金，年度累计给付门诊医疗金以1000元为限。
二、住院医疗责任（被保险人为0-17周岁子女）
被保险人每次因疾病或意外在指定医院住院医治的自付的合理医治费用超过100元以上保险公司按55%-90%累进计算理赔金额，年度累计可报销6万元。
医疗费用支出
给付比例
人民币100元以上至5000元部分
55%
人民币5000元以上至10000元部分
60%
人民币10000元以上部分
90%
三、意外伤害身故责任
被保险人蒙受意外伤害，并自蒙受意外伤害之日起一百八十日内身故，保险公司给付5000元身故保险金，合同终止。
若在给付意外身故保险金前，该被保险人已领取过意外残疾保险金，保险公司将从给付的意外身故保险金中扣除已给付的意外残疾保险金。
四、意外伤害致残责任
被保险人蒙受意外伤害，并自蒙受意外伤害之日起一百八十日内造成残疾时，保险公司按残疾程度给付保险金，最高给付5000元。
第四条除外责任
因下列情形之一造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：
（一）投保人故意致被保险人伤害、患病；
（二）被保险人犯法、企图犯法、抗捕、自杀、自虐或故意自伤；
（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
（四）任何职业病、先本性疾病、先本性畸形、变形或染色体异样；
（五）牙科疾病；
（六）被保险人患神经病、精神割裂症及进行整容手术；
（七）被保险人在投保前罹患的及目前尚未治愈的疾病；
（八）被保险人的一般健康检查或疗养、康复、和以捐献身体器官为目的的医疗行为；
（九）被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；
（十）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动；
（十一）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV阳性）期间；
（十二）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；
（十三）战争、军事行动、暴动或武装兵变；
（十四）核爆炸、核辐射或核污染；
（十五）各省市医疗保险管理部门规定的（含公费和劳保）不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部份的费用；
（十六）被保险人在非指定医院就医发生的医疗费用。
（十七）被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者补偿的部份，但肇事者逃逸或无补偿能力的除外。
第五条保险费
保险费分派比例为：
年龄
0—2岁
3—14岁
15—17岁
保费
90
180
60
保险利益
学平险
学平险、疾病门诊
学平险
总保费依如实际投保人数肯定。
第六条服务事项
一、组织服务团队，每周在指定校区受理理赔，搜集理赔资料。
各校区办理理赔得时间及地址：
服务校区
服务地点
每月服务时间
武汉大学文理学部
工会阅览室
每月第一周星期五9：
00-11：
30
武汉大学工学部
工学部工会会议室
每月第二周星期五9：
00-11：
30
武汉大学信息学部
信息学部工会阅览室
每月第三周星期五9：
00-11：
30
服务团队成员及联系电话：
负责人：
陈山红电话：
电话：
定点专员：
周浩电话：
理赔专员：
胡波电话：
电话：
客服专员：
余岸电话：
二、保险公司针对资料完整、性质明确的理赔，在15个工作日及3个转帐工作往后将理赔金转至教职工的工商银行的帐户内。
三、保险公司制作“理赔手册”，内容包括理赔指南、注意事项、定点医院等。
四、保险公司每半年提供理赔分析报告，保单结束前两个月按照全年估计理赔状况从头协商下一个保单年度的承保条件。
理赔资料的要求
由被保险人法定监护人作为申请人，校工会出具证明向保险公司申请给付保险金，并应提供如下资料：
一、保单复印件；
二、被保险人的户籍证明（户口复印件）；
3、人身险理赔申请书（贵校盖单位公章）；
4、授权委托书（贵校盖单位公章）
若是被保险人意外身故或残疾，还应提供：
一、受益人的户籍证明或身份证明；
二、法律上认可的机构出具的被保险人死亡证明。
若被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；
3、被保险人的户籍注销证明；
4、意外事故证明（由单位或其它管理机构提供）；
五、若是系残疾则提供本公司指定和认可的残疾鉴定机构提供的被保险人残疾鉴定书。
六、保险公司需要的其它有关文件和资料。
若是被保险人因意外事故发生住院医疗费用，还应提供：
一、保险公司指定的医院出具的出院小结、疾病诊断证明书、病历及医疗费原始收据；
二、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
3、保险公司需要的其它有关文件和资料。
第七条附则
一、争议处置
保险协议在履行进程中，两边就有关保险事项问题发生争议时，本着友好、互信原则及时协商解决。
一、因履行合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保险单签发地仲裁委员会仲裁；
二、因履行合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。
二、释义
一、意外伤害：
是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
二、乙方所称医治费用包括（门诊、住院通用）：
普通病房床位费；手术费；注射费；公费、劳保医疗管理部门规定的报销药品药费；处置费、诊疗费、查验费；输血、输氧费；住院、转院救护车费；重症监护病房床位费用。
3、观察期：
新参保人员健康观察期为30天，即承保30日内因疾病产生的费用甲方不予报销。
三、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。
人身保险残疾程度与保险金给付比例表
等级
项目
残疾程度
给付
比例
第
一
级
一
二
三
四
五
六
七
八
双目永久完全失明的（注1）
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）
100%
第
二
级
九
十
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）
十手指缺失的（注6）
75%
第
三
级
十一
十二
十三
十四
十五
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）
十手指机能永久完全丧失的（注8）
十足趾缺失的（注9）
50%
第
四
级
十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的（注10）
十足趾机能永久完全丧失的
30%
第
五
级
二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九
一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺失的（注11）
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）
20%
第
六
级
三十
三一
三二
一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
第
七
级
三三
三四
一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
10%
注：
1.失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2.关节性能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3.咀嚼、吞咽性能的丧失系指由于牙齿之外的原因引发器质障碍或性能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4.为维持生命必要之日常生活活动，全需他人帮忙系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮忙。
5.上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
6.手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指阶间关节）以上完全切断。
7.听觉性能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
8.手指性能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
9.足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
10.语言性能的丧失系指组成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言性能中，有三种以上不能构声、或声带全数切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
11.两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12.鼻部缺损且嗅觉性能遗存显著障碍系指鼻软骨全数或二分之一缺损及双侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或双侧嗅觉丧失。
13.所谓永久完全系指自事故发生之日起通过一百八十天后，性能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法恢复之情况，不在此限。
四、武汉市定点医院名单：
医院名称
地址
电话
等级
华中科技大学附属同济医院
武汉市汉口解放大道1095号
三级
华中科技大学附属协和医院
武汉市汉口解放大道1277号
三级
武汉大学湖北省人民医院
武汉市武昌区解放路238号
三级
武汉大学中南医院
武汉市武昌区东湖路169号
三级
广州军区武汉总医院
武汉市武珞路627号
三级
湖北省妇幼保健院
武昌街道口武珞路745号
三级
武汉市儿童医院
汉口球场街117号
三级
湖北省中医附院
武昌区胭脂路花园山4号
三级
武汉市新华医院
江汉区新天门墩5号
三级
武钢职工总医院
青山区白玉山青化路32号
三级
武钢第二职工医院
青山区冶金大道209号
三级
武汉市商业职工医院
江汉区大兴路13号
三级
湖北省总队武警医院
武昌民主路413号
三级
湖北省肿瘤医院
洪山区卓刀泉南路16号
三级
武汉市结核病医院
青山区厂前街黄家大湾71门15号
三级
武汉市第一医院
汉口中山大道215号
三级
武汉市第二医院
江岸区胜利街26号
三级
武汉市第三医院
武昌区彭刘杨路273号
三级
武汉市第五医院
汉阳区显正街138号
三级
武汉市第六医院
江岸区香港路168号
三级
武汉市第七医院
武昌区中南二路12号
二级
武汉市第八医院
江岸区中山大道1307号
二级
武汉市第九医院
青山区清林街20号
二级
武汉市第十一医院
香港路392号
二级
武汉市神龙职工医院
武汉市经济开发区神龙街149号
二级
武汉大学校医院
武汉大学校内
2006年7月7日
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