心内科质量管理体系.docx

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心内科质量管理体系

科

室

质

量

管

理

体

系

红花岗区人民医院心内科

科室质量与安全管理小组工作制度

一、科室质量与安全管理小组在科主任的领导下负责科室质量与安全管理的各项工作。

下设7个质量控制组。

医疗质量控制组、护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质量控制组、介入质量控制组、临床路径与单病种控制组。

二、负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施。

对全科的质量与安全进行监督、检查、分析、反馈和指导和控制工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度，岗位责任，各种技术标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增强质量意识。

四、按质量管理标准。

对科室工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对科室基础质量、环节质量、终末质量进行督导、检查、分析、评价、提出改进措施。

五、每月召开一次医疗质量安全讨论会，对科室诊疗活动中的各个环节进行指导和监控。

对医疗质量进行动态评判、分析总结并做好记录。

作为科室医疗质量持续改进的依据，科主任签名负责。

六、定期（每季度、半年或一年）对相关质量与安全指标进行汇总分析、做出阶段小结。

七、每年科室要做出科室下一年度医疗质量控制计划，实施方案，并对本年度医疗质量工作情况进行总结。

八、对大的质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。

科室质量与安全管理小组成员

科室质量与安全管理小组成员名单

人员组成

姓名

职称

职务

备注

组长

王培书

副主任医师

科主任

医疗质量总责

副组长

梁科

护师

护士长

护理院感

医疗设备

陈建

副主任医师

医疗组长

病案医疗

尹代江

副主任医师

医疗组长

病案医疗

胡斌

主治医师

医疗组长

介入质控

科室秘书兼教学秘书

石庆云

住院医师

住院医师

二甲复评联络员

成员

莫铮铮

住院医师

住院医师

临床路径

输血

颜妍

护士

护士

介入护理

曹小云

护士

护士

CCU护理

王舒

住院医师

住院医师

景豪

住院医师

住院医师

科秘教秘替代

李盈盈

住院医师

住院医师

药师、医保

科室质量管理组织架构图

各质控小组成员及工作职责

一、医疗质量管理组

1、人员组成：

组长：

王培书

副组长：

陈建尹代江

秘书：

石庆云

成员：

胡斌李盈盈莫铮铮景豪王舒梁科

2、工作职责

1）、负责本科室医疗质量管理工作的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科的医疗质量工作进行监督、指导、检查并开展日常质控工作。

3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规程、及质控标准。

4）、讨论本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、核心制度执行情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科下发的“整改通知”进行针对性质控。

5）、针对发现的问题提出整改措施，并在下次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

6）对大的医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论。

二、护理质量控制组

1、人员组成

组长：

王培书

副组长：

梁科

秘书：

梁科

成员：

颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师

2、工作职责

1）在护理部和科主任的领导下、全面负责科室护理质量与安全工作。

2）制定护理质量安全管理计划、目标、落实达标措施，定期检查、考核、评价。

3）负责督查各级护士护理工作质量情况，落实核心制度、护理常规和岗位工作职责。

4）开展科室护理质量自查活动，负责对优质护理质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。

5）定期组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术新业务。

6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中出现的质量与安全问题进行原因分析，提出改进措施、解决护理问题。

落实细节管理。

三、医院感染管理组

1、人员组成

组长：

王培书

副组长：

梁科

秘书：

梁科

成员：

颜妍曹小云李婧刘会科室其他医师

2、工作职责

1）、负责本科室医院感染管理工作的各项工作。

根据本科室医院感染的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现本科室医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理科并协助相关工作。

3）、组织本科室对医院感染预防、控制的学习培训、掌握医院感染暴发的应急处理能力，监督院感散发病例报告落实情况，及清洁、消毒及手卫生，职业暴露预防处理情况。

4）、总结院感控制情况，对院感科下发的整改通知进行专项质控。

对发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。

四、临床路径与单病种管理组

1、人员组成

组长：

王培书

副组长：

陈建尹代江

秘书：

莫铮铮

成员：

陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责

1）、负责本科室临床路径与单病种的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、对全科的临床路径与单病种工作进行培训学习并开展工作。

3）、对全科的临床路径与单病种数据进行收集、整理、分析、动态分析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采取有效措施完成医院相关规定及要求。

3）、对临床路径、单病种相关质量进行相关实时质控。

4）、对临床路径、单病种相关质量发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进。

五、输血管理组

1、人员组成

组长：

王培书

副组长：

陈建尹代江

秘书：

莫铮铮

成员：

陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责

1）、负责本科室输血的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、每月统计输血病人量、成份及量、不良反应。

查看病历输血指针、输血记录、效果评价、感染性疾病筛查。

3）、对每月输血情况进行分析汇总、提出改进措施。

4）、参加医院所有输血相关会议、并组织科室人员学习培训考核。

六、药事质量管理组

1、人员组成

组长：

王培书

副组长：

陈建尹代江

秘书：

李盈盈

成员：

陈建尹代江景豪胡斌李盈盈石庆云梁科

2、工作职责

1）、负责本科室抗菌素及合理用药的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、统计药占比，并与全院及上月比较，统计抗生素使用情况，统计限制级、特殊使用抗生素病原学送检及上级医师审批情况。

监测介入诊断治疗抗生素使用情况。

3）、监测药品不良反应情况，有无不合理用药。

重点检查“三超一重”用药。

做好相关记录。

4）、参加医院相关会议、培训并给科室人员培训，传达药事相关文件精神。

5）、对每月药事情况检查、分析、提出整改措施、对上月整改情况评价，体现质量持续改进。

七、介入质量管理组

1、人员组成

组长：

王培书

副组长：

胡斌

成员：

陈建尹代江胡斌李盈盈石庆云景豪梁科颜妍

2、工作职责

1）、负责本科室心血管介入的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施。

2）、每月统计介入手术的台数、手术种类、有无并发症。

耗材管理及收费情况。

3）、非计划再次手术的登记、分析。

4）、介入资料收集整理、包括介入准入。

提出分析、总结、整改措施。

5）、介入相关技术培训学习。

心血管内科医师岗位职责

（一）科主任岗位职责

1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是心血管内科诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

确保心血管内科为病人提供优质、安全及合理的治疗。

2.心血管内科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。

3.本岗位基本要求与能力

是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；

在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应心血管内科训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。

每天24小时、每周７天能够随时在病房从事心血管内科临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。

具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用心血管内科医疗资源的情况。

（二）心血管内科病房主治（二班）医师岗位职责

1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作。

2.主管分管床位的一切医疗工作。

安排每日工作（转入、转出等）。

每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查。

检查每日医嘱及执行情况。

做好家属的日常解说工作。

3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：

各种血管穿刺、插管术或心导管术）。

检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。

复核绘制图表及监测数据。

审签出院及转科病历。

考核住院医生的日常工作能力和水平。

4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。

紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：

心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。

7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。

8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。

9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。

检查物资储备

消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。

10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。

11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。

12.指导进修医师工作。

13.本岗位基本要求与能力

是具有相应心血管内科执业资格的副主任医师（或至少直接从事心血管内科专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；

在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解心血管内科医学的进展情况。

能够负责分管病人的医疗全过程，每天24小时、每周７天能够随时可在病房从事心血管内科临床及管理工作。

具有组织指导下级医师开展心血管内科病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力。

（三）、心血管内科总住院医师职责

1、在科主任直接领导和主治医师指导下负责管理科室的临床诊疗工作，协助科主任处理科室的日常行政事务。

2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床诊疗工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查和落实。

3、协助科主任，按科室计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊、出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作。

4、主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录。

5、负责安排院内会诊，直接参加危重病人的抢救和处理，遇有疑难问题及时请示上级医师。

6、主持病历归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表。

7、协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作。

8、协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。

（四）心血管内科住院医师岗位职责

1.在科主任及病房主治医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。

紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。

培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。

2.新毕业住院医师应经过有关科室轮转，能较全面系统的掌握心血管内科的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治心血管内科打好基础。

3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成。

要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。

病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。

各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。

4.熟悉各项基本技术操作（如：

急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。

关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。

5.对所管病人应全面负责。

随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主治医师汇报，提出初步的诊治意见。

第一年住院医师岗位职责。

参加工作的住院医师必须实行24小时住院医师制。

因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。

下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。

在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。

特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。

严防差错事故。

主任、主治医师查房时汇报病人病情。

他科会诊时应陪同诊视。

6.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。

7.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。

8.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。

在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。

参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。

10.本岗位由经过心血管内科专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任

1、凡是由医院或上级部门组织的医疗质量检中受罚的人员，科室再进行相同处罚。

2、早上08:

00交班.，没正当理由迟到10分钟内每1分钟10元，10-30分钟150元，30-60分钟200元，1小时以上按旷工半天处理，扣罚300元，无故旷工1天，扣罚500元，取消当月奖金，连续旷工2天，上报医教部，有特殊情况除外，但要及时通知科主任。

3、医务人员违反核心制度，危重病人24小时内无住院记录，医患沟通，病情变化无处理记录（包括输血），上级医师指示后处理不及时，危急值未登记、未及时处理及记录，推诿病人，与家属或患者发生纠纷不及时上报上级医师与其吵架打架的，处罚100元。

4、病历中粘贴三处以上的同样错误处罚50元。

5、病危患者值班期间无记录处罚10元。

6、交班本填写不全罚款10元。

7、病历检查中同样的错误同一人再犯加倍处罚。

8、因服务态度或其他情况患者或家属投诉的，经查实处罚50元。

9、规定的法律法规、核心制度、三基考核考试不达标的处罚50元。

10、无正当理由不参加科室学习或会议的处罚50元。

11、衣帽不整洁、影响科室形象处罚10元

12、下夜班人员办公室、值班室未清理整洁处罚10元（抢救病人除外）。

13、违反手卫生、进出导管室相关规定处罚10元

14、导管室DSA每日要用设备运行情况登记，缺一次处罚10元。

急诊手术必须20分钟赶到，否则罚款50元。

15、二线医师每天要有带实习、进修、专培人员的黄昏查房记录。

缺一次罚50元（特殊情况要有说明）。

16、质控组查出丙级病历管床医师200元，上级医师200元，乙级病历管床医师100元，上级医师100元。

在病历互查中循私舞弊，不认真检查的罚款50元，查出问题不认真整改的罚款50元。

17、科室有事关机无法接通影响科室工作的罚款20元。

18、未事先请假，先斩后奏影响科室工作安排的罚款20元。

19、上班在办公室吃早东西，罚款20元。

20、上班时间吵架、打架酒上班、赌博、酗酒按旷工半天处理。

说明：

1、上述差错或事故，根据情节和造成的影响，由科室质控组讨论后进行处罚。

2、严格执行、人人平等。

五、奖则

1、凡是由医院或上级部门组织的检查或竞赛中获奖的人员，科室再进行相同奖励。

2、在医院创等级医院有重大贡献的奖金上浮10%。

3、连续2年评优的奖金上浮5%。

4、文章省级100元、核心期刊200元、中华牌500元。

说明：

1、上述奖惩当月奖金中兑现。

2、上述奖惩计入个人档案、年终考核。

3、当事人有异议可以申请重新讨论。

4、人手一份、认真学习、遵照执行。

5、本制度在不断完善之中。