新技术新项目申报表.docx
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新技术新项目申报表
榆林市中医医院院内
新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室,均应如实填报本表。
二、如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。
三、申报科室应如实填写,不够可另附页。
四、本表一式两份,一份由科室留存,一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内
新技术、新项目申请表
科室
申请日期
项目名称
项目主要负责人
开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况
操作规程
该项目在市内、省内、国内开展情况
技术优势及特色
预期年完成临床病例数,其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用
可行性论证报告
1、立项背景及意义
包括:
开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性(与国内外同类研究的比较)、项目所开展的技术在本领域的关键程度,以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。
二、承担科室和项目主要负责人情况
1、开展科室基本情况:
包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。
2、开展技术、项目的能力:
承担新技术、新项目科室的开发研究情况,包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等,特别介绍本项目可依托的前期开发情况;项目负责人简历及主要承担人员简介,重点介绍与本项目相关的技术经历。
3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。
三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点
1、详细说明本项目实施的主要技术内容,解决的关键技术,及技术路线。
2、重点说明本项目的创新点,包括技术创新、使用效果的创新等。
四、临床经济及社会效益分析:
对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。
五、项目的风险分析与对策
对项目的风险性(不良后果、可能的并发症等)及不确定因素进行识别,并就项目的风险性进行实事求实的阐述。
并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。
六、项目承担科室和撰写日期
注:
提交的项目可行性报告文本需打印(A4),一式两份,
新技术、新项目风险性
新技术、新项目防范措施及应急预案
学科、人员及设备、设施条件
(包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)
申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用,本科室郑重承诺:
1、严格按照(榆林市中医医院新技术新项目准入制度)的有关规定,保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件,建立和完善技术应用的规章制度和操作规范,确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床试用信息,按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症,要积极采取措施并做好善后工作,立即暂停临床试用并上报科教科,提交医院医疗质量管理委员会再次审核。
科室负责人签名:
年月日
榆林市中医医院新技术、新项目
准入审核登记表
申请科室:
申报时间:
2012年月批复时间:
2012年12月
申请科室意见:
科主任签名:
年月日
设备科意见:
科主任签名:
药剂科意见:
科主任签名:
伦理管理委员会审核意见:
委员会主任签名:
年月日
科教科审核意见:
科教科科长签名:
年月日
主管院长审核意见:
院领导签名:
年月日
注:
如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件。
榆林市中医医院院内新技术、新项目
全程追踪管理与随访评价表
新技术新项目名称
申报科室
项目负责人
申报日期:
2012年月
项目开展时间:
2013年1月
项目评价时间:
2013年6月
目前
情况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
临床疗效
显效
有效
无效
专科特色
突出
一般
无
社会经济效益
好
良好
一般
有无不良反应
有
无
有无处理措施
有
无
存在问题
改进措施
榆林市中医医院院内新技术、新项目
全程追踪管理与随访评价表
新技术新项目名称
申报科室
项目负责人
申报日期:
2012年月
项目开展时间:
2012年1月
项目评价时间:
2013年12月
目前
情况
新技术新项目的医疗安全性
很好
好
一般
差
新技术新项目的医疗质量
很好
好
一般
差
临床疗效
显效
有效
无效
专科特色
突出
一般
无
社会经济效益
好
良好
一般
有无不良反应
有
无
有无处理措施
有
无
存在问题
改进措施
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
项目名称
起始时间
年月日
已实施时间
个月
申请科室
申请日期
负责人
职称
职务
填补空白
国家级
省级
市级
院级
实施例数
安全性
成功例数
实施例数
成功率
未能成功原因
并发症及处理
科室意见
(安全性、临床效果与经济效应)
签字:
科教科审核意见
主管院长意见
备注
临床病历资料
住院号
姓名
性别
年龄
疗效
费用